冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)是由冠状动脉狭窄所引起的心肌缺血性疾病，又称缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD)。由于95%～99%冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉粥样硬化引起的，故习惯上把冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。冠心病虽然多见于老年人，但近年发病年龄逐渐趋向年轻化，且发病率和死亡率均较高。
一、病因和发病机制
1. 冠状动脉粥样硬化
90%～95%的冠心病是由冠状动脉粥样硬化引起的。
2. 冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛可使管腔狭窄，也可使管壁局部压力增大，造成斑块破裂，从而进一步加重管腔的狭窄甚至闭塞。
3. 心肌耗氧量剧增
冠状动脉狭窄时，由于各种原因可引起心肌负荷增加，如劳累过度、情绪激动等，使冠状动脉供血相对不足而诱发冠心病。
二、临床病理联系
冠心病包括心绞痛、心肌梗死、慢性缺血性心脏病和冠状动脉性猝死。
(一) 心绞痛
心绞痛(angina pectoris，AP)是指由于冠状动脉供血不足和(或)心肌耗氧量骤增，致使心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧所引起的临床综合征。发作前往往有情绪激动、精神紧张、寒冷等诱因存在，心绞痛的发生是由于心肌缺血、缺氧而造成的酸性代谢产物或多肽类物质堆积，这些物质不但刺激心脏局部的交感末梢，引起阵发性心前区疼痛、憋闷或紧缩感，还可以由传入神经把信息经颈下段及第1～5胸交感神经节和相应的脊髓段送至大脑后，产生痛觉，并引起相应脊髓段及神经所分布的皮肤区域产生痛感，临床表现为放射性左肩、左臂疼痛。持续时间为3～5 min，休息或舌下含服硝酸甘油即可缓解。心绞痛可分为三型。
1. 稳定型心绞痛(轻型心绞痛)
一般情况下不发作，仅在体力活动过度、心肌耗氧量增多时发作。冠状动脉横切面可见斑块阻塞血管腔大于75%。
2. 不稳定型心绞痛
临床表现呈进行性加重趋势，在体力活动或休息时均可发作，病人多数至少有一支冠状动脉主干近侧端高度狭窄。
3. 变异性心绞痛
可无明显诱因，常于休息或梦醒时发作，发病可能由于冠状动脉明显狭窄或发作性痉挛所致。
(二) 心肌梗死
心肌梗死(myocardial infarction，MI)是指冠状动脉供血中断引起的部分心肌缺血性坏死。临床上以中老年人居多，部分病人发病前可有诱因。临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛，经舌下含服硝酸甘油和休息都不能缓解，并可发生心律失常、休克、心力衰竭等并发症。
1. 病因及发生机制
心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化引起管腔明显狭窄的基础上，病变局部发生血栓形成、斑块内出血和冠状动脉持续性痉挛等情况下，使冠状动脉循环血量急剧下降或心肌需氧量急剧增加，侧支循环不能及时建立有效代偿时，心肌因严重而持久的缺血、缺氧而发生坏死。
2. 部位和类型
心肌梗死的好发部位与好发粥样硬化的冠状动脉分支位置一致，以左心室最常见。少数严重病例可涉及其他心腔。心肌梗死好发部位和发生率见表12-2-1。
根据心肌梗死的深度把心肌梗死分为两种类型。
(1) 心内膜下心肌梗死：梗死灶局限于心室壁心内膜侧1/3的心肌，可波及肉柱及乳头肌，常为多发性小灶状坏死，不规则地分布于左心室周围，故又称薄层梗死。
(2) 区域性梗死：为典型的心肌梗死的类型。病灶较大，可累及心室壁全层。梗死灶只累及室壁的2/3以上而未达全层时称为厚壁梗死；累及心室壁全层时称为透壁性梗死或全层梗死。
3. 病理变化
心肌梗死的病理变化呈现动态的形态变化过程，属于凝固性坏死和贫血性梗死。肉眼观察：一般在梗死后6 h才出现形态改变，梗死灶先呈苍白色，后转为土黄色，外形呈不规则形，较干燥，四周有充血和出血带(图12-2-1)。镜下观察：早期心肌细胞发生凝固性坏死，梗死灶周围出现出血、充血和中性粒细胞浸润。一周后，肉芽组织长入，以后梗死灶出现机化逐渐形成瘢痕组织。
图12-2-1 心肌梗死
注：梗死灶呈土黄色，外形呈不规则形，较干燥，四周有充血和出血带。
4. 临床表现
心前区或胸骨后剧痛，持续数小时至数天，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解疼痛症状，可伴有发热、血沉加快、中性粒细胞增多、生化指标和心电图的改变。
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心肌梗死生化指标和心电图改变
心肌梗死后30 min内，心肌细胞内糖原减少或消失，肌红蛋白从受损心肌细胞内溢出入血，心肌梗死后6～12 h内出现峰值。心肌梗死后心肌细胞内的谷草转氨酶(GOT)、谷丙转氨酶(GPT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)释放入血，在24 h后血清浓度达最高值，其中肌酸磷酸激酶(CPK)的血清浓度明显升高对心肌梗死具有诊断意义。心肌梗死心电图特征性出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上形，T波倒置。
5. 并发症
心肌梗死，尤其是透壁性心肌梗死，可出现严重的并发症。
(1) 心力衰竭及心源性休克：心肌梗死后心肌收缩力明显减弱或丧失，导致心力衰竭。当左心室梗死范围达40％以上，心肌收缩力明显减弱，心输出量显著下降，即可发生心源性休克。
(2) 心脏破裂：为透壁性梗死的严重并发症，多发生在心肌梗死后1～2周内，梗死灶心肌细胞失去弹性，梗死灶中的中性粒细胞释放蛋白水解酶，溶解坏死的心肌细胞，引起心脏破裂，血液流入心包腔造成急性心包填塞而迅速死亡。
(3) 心律失常：占心肌梗死的75～95%，由梗死累及心脏的传导系统所致，可导致心跳骤停和猝死。(https://www.daowen.com)
(4) 室壁瘤：梗死灶机化后的纤维性愈合期，梗死区瘢痕组织在心室内压作用下，局部向外膨出所致，多见于左心室前壁近心尖区，占心肌梗死的10%～30%。
(5) 附壁血栓形成：多见于左心室，由于梗死部位心内膜受损，或室壁瘤、心室颤动导致血流出现涡流所致，附壁血栓脱落可引起栓塞。
(6) 急性心包炎：透壁性心肌梗死累及心外膜，导致急性纤维素性心包炎。
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病 例 讨 论
病人，男，52岁，教师。
主诉：胸前区剧烈疼痛，伴恶心、呕吐和严重呼吸困难2 h。
现病史：2h前突然感到胸前区有难以忍受的剧痛，同时伴有恶心、呕吐并出现严重呼吸困难。既往有胸前区疼痛并放射至左臂的病史。入院时，病人出现休克、发绀和皮肤湿冷，血压明显下降，脉搏微弱，为110次/分。听诊两肺有湿啰音，心音无力，心律不齐。经输氧，纠正心源性休克等抢救治疗无效死亡。
辅助检查：谷草转氨酶(GOT)、谷丙转氨酶(GPT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)的血清浓度明显升高。
尸检发现：冠状动脉及其许多分支，血管壁明显粥样硬化使管腔狭窄，尤其左冠状动脉前降支横切面见管腔狭窄大于80%，左心室前壁及室间隔下部可见较大面积的黄色梗死灶。
问题：
(1) 请根据尸检所见，作出病理诊断。
(2) 如何理解病人心前区剧烈疼痛？它和病人既往的心前区疼痛有何区别？
(3) 请应用病理学知识解释病人入院后的临床表现及其生化指标异常的原因。
(三) 心肌纤维化
心肌纤维化(myocardial fibrosis)是指由于冠状动脉粥样硬化性狭窄所引起的心肌纤维持续性和(或)反复加重的缺血、缺氧，使得心肌萎缩、纤维化、心肌硬化，影响心脏的收缩、舒张功能，可引起心力衰竭。
(四) 冠状动脉性猝死
冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种，多见于40～50岁成年人，男性居多，可发生于严重冠状动脉粥样硬化的基础上，饮酒、劳累、吸烟及运动后，病人突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然发生呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷。立即或数小时内可出现死亡，冠状动脉性猝死还可能出现在熟睡时。
三、护理原则
1. 一般护理
心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。缓解期可适当活动，避免剧烈运动，保持情绪稳定。寒冷季节注意保暖，以防冠状动脉收缩，加重心肌缺血。鼓励病人戒烟，以免加重心肌缺氧。急性期心肌梗死时须绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，保持安静的居住环境，减少导致疼痛加剧的诱因。
2. 病情观察
了解心绞痛发生的诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式和伴随症状等，警惕心肌梗死的发生。心肌梗死时需监测心电图、心律、心率、血压及血流动力学变化，观察尿量、意识和疼痛情况，如有异常立即处理。
3. 用药护理
心绞痛病人采用硝酸甘油治疗时，嘱咐病人舌下含服或嚼碎后含服，含药后应平卧，以防低血压的发生。心肌梗死病人使用抗凝药物治疗时，应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时，应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点出血和大小便的颜色。如出现大出血时应立即停止溶栓，应给予输鱼精蛋白和输血治疗。
4. 饮食护理
心绞痛和心肌梗死病人宜进食低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富维生素饮食，少食多餐，不宜摄入兴奋性和辛辣类食物。
5. 防止便秘护理
向心肌梗死病人强调预防便秘的重要性，除注意饮食和饮水外，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅，必要时应用润肠剂和低压灌肠。
6. 改善活动耐力
心绞痛病人应合理安排活动和休息。心肌梗死病人需循序渐进地增加活动量，一旦出现呼吸加快或困难，脉搏过快或活动停止后3 min未恢复，出现血压异常、胸痛、眩晕，应立即停止活动。
7. 预防心肌梗死并发症
(1) 预防心律失常护理：心肌梗死易出现心律失常并发症，常需持续心电监护，遵医嘱应用抗心律失常药物，同时警惕发生室颤和猝死。由于电解质紊乱、酸碱失衡也是引起心律失常的重要因素，所以要监测电解质和酸碱平衡状态。
(2) 预防休克护理：心室梗死范围达40％以上可发生休克，应遵医嘱给予扩容、纠酸、血管活性药物，避免脑缺氧、保护肾功能，安置病人取平卧位或头低脚高位。
(3) 预防心力衰竭护理：心肌梗死最初几天，易发生心力衰竭，多表现为左心衰竭。因此要严密观察病人是否出现咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿量减少、肺部啰音等症状，避免情绪烦躁、饱食、用力排便等加重心脏负荷的因素。如发生心力衰竭时，即按心力衰竭进行护理。
8. 健康教育
指导病人合理饮食，肥胖者应控制体重。注意保暖，特别是不要在饱食和饥饿时洗澡，洗澡水温度应适度，洗澡时间不宜过长，不要锁门，以防意外。合理安排作息，避免剧烈运动；宣传定期复查和按医嘱用药的重要性。