高 血 压 病
高血压病(hypertension)是常见的心血管疾病，是指体循环动脉血压升高，即收缩压≥140 mmHg(18.4 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg(12.0 kPa)。高血压病可分为原发性高血压病和继发性高血压病。原发性高血压病是指一种原因不明的以体循环动脉血压持续性升高为主要表现的独立的全身性慢性疾病。继发性高血压病是继发于其他疾病时出现的血压升高，如慢性肾小球肾炎引起的肾性高血压病，故继发性高血压病又可称为症状性高血压病。高血压病的发病率呈逐年上升趋势，男、女性患病率无明显差异。
一、病因和发病机制
高血压病的病因和发病机制尚未完全清楚，常与以下因素有关。
1. 遗传因素
75％的原发性高血压病病人有明显的遗传素质，双亲有高血压病史者，患病率比无高血压病史者的高2～3倍，比单亲有高血压史者高1.5倍。原发性高血压病病人可伴有肾素血管紧张素系统编码基因缺陷。说明遗传因素在高血压病的发病中起着重要的作用。
2. 高钠摄入
长期摄盐过多的人群，发病率明显增高。减少日均盐摄入量，增加钠的排出量，增加钾、钙的摄入量，可使血压下降，降低高血压病的发病率。
3. 精神心理因素
精神长期处于紧张、刺激、焦虑状态，可使大脑皮质功能失调；皮质下血管中枢以收缩冲动占优势时，可引起全身细小动脉痉挛，使外周阻力增高引起血压升高。
二、病理变化和临床联系
原发性高血压病分为缓进性高血压病和急进性高血压病两类。
(一) 缓进性高血压病
缓进性高血压病又称良性高血压病，主要见于中老年人。起病缓慢病程长，约占高血压病的95％以上。其病变的发展过程可分为三期。
1. 功能紊乱期(一期)
该期主要病变为全身细小动脉间断性地痉挛收缩，导致血压升高，动脉管壁无器质性病变。临床上呈现血压波动性，血压升高时，病人有头昏、头痛。血管痉挛缓解后，血压可恢复正常。
2. 动脉病变期(二期)
该期主要累及全身细小动脉，导致细小动脉硬化。肾入球动脉、脾中央动脉和视网膜中央动脉等细动脉玻璃样变性，管壁增厚失去弹性，是缓进性高血压病特征性病变(图12-3-1)。脑小动脉和肾弓形动脉等小动脉内膜的胶原纤维和弹力纤维呈弥漫性增生，使管壁增厚、管腔狭窄(图12-3-1)。此期血压可持续上升，休息后血压已不能恢复至正常。
图12-3-1 动脉病变
3. 器官病变期(三期)
该期为高血压病的晚期。随着病变的进一步发展，全身内脏器官发生继发性变化，以心、肾、脑、视网膜病变尤为严重。
图12-3-2 高血压左心室心肌向心性肥大
注：(a)心室壁增厚，心腔并不扩大，为向心性肥大，(b)心脏横断面观察见左心室肌肉肥厚。
(1) 心脏：因全身细小动脉硬化，血压持续性升高，外周循环阻力增加，左心室负荷加重，左心室发生代偿性肥大，体积增大，心脏重量可达400 g以上(正常时约为250 g)。左心室壁增厚，可达1.5～2.0 cm(正常时为1.0 cm以内)，乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，称为向心性肥大(concentric hypertrophy)(图12-3-2)。随着病变的进展，代偿超过限度，肥大的心肌缺血缺氧，左心室心肌收缩力下降，心腔扩张，称为离心性肥大(eccentric hypertrophy)，最终导致心力衰竭。这种由于高血压病引起的心脏病称为高血压性心脏病(hypertensive heart disease)。(https://www.daowen.com)
图12-3-3 小动脉硬化性肾硬化
注：原发性高血压病病人肾体积缩小，质地硬，表面呈细颗粒状。
(2) 肾脏：由于肾入球动脉的玻璃样变性，管壁增厚、管腔狭窄，使相应供血部位的肾小球缺血发生纤维化和玻璃样变性，相应肾小管也萎缩、消失，间质纤维组织增生和淋巴细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿性肥大和扩张。肉眼显示双侧肾脏体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈均匀弥漫细颗粒状(图12-3-3)。切面肾皮质变薄，皮髓质界限模糊，称为原发性颗粒性固缩肾(primary granular atrophy of the kidney)。晚期，随着病变的发展，纤维化的肾单位增多，肾小球滤过率减少，可出现肾功能衰竭。
(3) 脑：脑可出现以下三种病变。①脑水肿：因脑细小动脉硬化和痉挛引起局部脑组织缺血，毛细血管壁通透性增加，形成脑水肿。病人可出现头痛、头晕、眼花等症状。当引起急性脑水肿和颅内高压时，临床表现为血压急剧升高，病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等中枢神经功能障碍症候群，称为高血压脑病(hypertensive encephalopathy)；如脑水肿进一步加剧，病人出现意识障碍、抽搐等危重症状，称为高血压危象(hypertensive crisis)。②脑软化(softening of brain)：脑内细小动脉硬化，管腔狭窄，相应脑组织缺血而发生液化性坏死，形成软化灶，后期由胶质细胞增生来修复。③脑出血：高血压病常见的、致命的并发症。脑内细小动脉硬化、血管壁变脆、弹性下降、动脉瘤形成。其中豆纹动脉从大脑中动脉直角分出，受到血流冲击和牵拉力较大，豆纹动脉易破裂出血，故脑出血部位多发生在其供血的基底节、内囊(图12-3-4)。内囊出血可引起对侧肢体偏瘫，严重者可引起失语、昏迷、颅内压升高等症状。
图12-3-4 脑出血
注：图示右侧大脑半球内囊处出血，脑组织破坏。
(4) 视网膜：视网膜中央动脉发生细动脉硬化与全身细小动脉病变的程度相一致。眼底镜检查可见血管迂曲，颜色苍白，反光增强，动静脉交叉处静脉受压，严重时可出现视盘水肿、视网膜絮状渗出和出血、视力减退等症状。通过眼底镜检查可大致了解全身血管的病变程度、分期及预后，有一定的临床意义。
(二) 急进性高血压病
急进性高血压病(accelerated hypertension)又称恶性高血压病，多见于青壮年，占高血压病的1%～5%，主要病变是全身细小动脉壁纤维素样坏死、小动脉内膜显著增生肥厚和血管平滑肌增生。病变主要累及脑、肾和视网膜。临床表现为病人血压持续升高，常超过230/130 mmHg，最终因高血压脑病、尿毒症及心力衰竭而死亡。
三、护理原则
1. 保持作息规律
高血压病病人患病初期可不限制一般的体力活动，可适当运动，避免重体力活动，保证足够的睡眠，避免过度兴奋。血压较高或有并发症的病人应卧床休息，高血压脑血管意外病人应采取半卧位。
2. 用药护理
抗高血压药物主要为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、利尿剂等，遵医嘱用药，一般从小剂量开始，可联合用药，以增强疗效，减少不良反应。如出现直立性低血压时，应指导病人在改变体位时动作缓慢；当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
3. 饮食护理
限制钠盐摄入，可以减少水、钠潴留，减轻心脏负荷，降低外周阻力，达到降低血压，改善心功能的目的。限制每日摄入总热量，以达到控制和减轻体重的目的。
4. 避免诱因
①避免情绪激动、精神紧张等使交感神经兴奋，血压升高的因素。②注意保暖，寒冷刺激可使血管收缩，血压升高。③保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽，以防发生脑血管意外。④避免体位突然改变，禁止长时间站立。⑤不要用过热的水洗澡，不进行蒸汽浴。
5. 健康教育
向病人宣传有关高血压的知识，指导病人综合治疗，教会病人及家属正确测量血压的方法，监测服药与血压的关系。教会病人识别并发症的方法，并定期到医院复查。