第七节 血吸虫病
血吸虫病(schistosomiasis)是由血吸虫寄生于人体引起的一种地方性寄生虫病。寄生于人体的血吸虫主要有三种：即流行于亚洲的日本血吸虫，流行于非洲北部的埃及血吸虫，流行于拉丁美洲及非洲中部的曼氏血吸虫。在我国因只有日本血吸虫病流行，故通常将日本血吸虫病简称为血吸虫病。人体通常通过皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。虫卵引起的肝与肠的肉芽肿形成是主要病变。
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我国血吸虫的感染现状
本病在我国主要流行于长江流域及其以南的十三个省市的广大水稻作物地区。过去本病流行猖獗，对广大劳动人民的健康危害极大。新中国成立后，积极开展了防治工作，截至2000年底，全国已有广东、广西、福建、浙江和上海等五个省市和全国270多个县已基本消灭了血吸虫病。受诸多因素的影响，近年来我国血吸虫病患病人数和急性感染病人数呈逐年上升趋势，全国血吸虫病患病人数由2000年的69.5万人增加为2003年的84.3万人，急性感染病人数也由664人增加为1 114人。我国血吸虫病疫情主要分布在以湖沼型流行区为主的湖北、湖南、江西、安徽和江苏等5省地区。
一、病因及感染途径
日本血吸虫的生活史可分为虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童虫及成虫等阶段。成虫以人体或其他哺乳动物如狗、猫、猪、牛及马等为终宿主，自毛蚴至尾蚴的发育繁殖阶段以钉螺为中间宿主。血吸虫传播须具备三个条件，带虫卵的粪便入水，钉螺的滋生，人体接触疫水。成虫雌雄异体，寄生在终宿主人体的门静脉、肠系膜静脉系统。成虫可逆血流移行到肠壁黏膜下层末梢静脉内，合抱的雌雄虫在此处交配产卵，所产虫卵大部分沉积于肠壁小血管中，少量随血流进入肝脏。沉积于肠壁的虫卵可随溃破组织落入肠腔随同病人或病畜的粪便排入水中，卵内的毛蚴成熟孵化，破壳而出，以后钻入唯一的中间宿主钉螺体内，经过40～60天母胞蚴及子胞蚴阶段，发育成尾蚴，自螺体溢出并游动于水中。当人畜与疫水接触时，尾蚴钻入皮肤(或黏膜)并脱去尾部变为童虫。童虫进入小静脉或淋巴管而进入血液循环，再经右心而到达肺。以后由肺的毛细血管经肺静脉再由左心入体循环向全身散布。只有进入肠系膜静脉的童虫，才能继续发育为成虫，其余多在途中夭折。成虫随后进入门静脉，待发育到一定程度，雌雄虫合抱，再移行到肠系膜下静脉寄居、交配、产卵。虫卵随门静脉血流入肝或逆流入肠壁经11天左右逐渐发育为成熟虫卵，内含毛蚴。肠壁内的虫卵可破坏肠黏膜而进入肠腔，并随粪便排出体外，再重演生活周期。自感染尾蚴至粪检虫卵阳性需时约1个月以上。虫卵在组织内的寿命约为21天。雌雄合抱的成虫在人体内的寿命一般为3～4年。
二、病理变化
血吸虫发育阶段中的尾蚴、童虫及成虫、虫卵等均可对人体产生不同程度的损伤而引起病变，但以虫卵引起的病变最严重，危害也最大。
1. 尾蚴及童虫引起的病变
(1)尾蚴性皮炎：尾蚴侵入皮肤后，可引起皮肤的炎症反应，属过敏性炎症，称为尾蚴性皮炎。多发生于重复感染的病人，一般在尾蚴钻入皮肤后数小时至2～3天内发生，病人皮肤出现局部红色丘疹，奇痒，经数日后可自然消退。病理变化为皮下毛细血管扩张、充血，伴有出血、水肿，起初有中性及嗜酸性粒细胞浸润，以后主要为密集的单核细胞浸润。
(2)童虫移行所致的病变：童虫移行到肺时，肺脏出现充血、出血、水肿、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞浸润、血管炎或血管周围炎。部分可穿破肺泡壁毛细血管，游出到肺组织中，引起点状出血及白细胞浸润。临床上病人常出现咳嗽、咯血、发热、血中嗜酸性粒细胞增多，一过性肺部浸润及全身不适等临床表现。
2. 成虫引起的病变
成虫在静脉内寄生，摄取营养和吞食红细胞，一般无明显致病作用，少数可引起机械性损害即静脉内膜炎和静脉周围炎。血吸虫的代谢产物可使机体发生贫血、嗜酸性粒细胞增多、脾肿大、静脉内膜炎及静脉周围炎等。
血吸虫病以宿主对虫卵的炎症反应(虫卵肉芽肿)和随之发生的纤维化为主要病理基础，这也是血吸虫病发生肝、肠病变的根本原因。
3. 虫卵引起的变化
虫卵沉着所引起的损害是本病最主要的病变，虫卵主要沉着于乙状结肠和直肠壁以及肝内，也可见于回肠末段、阑尾及升结肠等处。未成熟的虫卵因为毛蚴不成熟，无毒性分泌物，所引起的病变轻微；含毛蚴的成熟虫卵往往导致虫卵结节形成，分为急性虫卵结节和慢性虫卵结节两种。
(1) 急性虫卵结节：肉眼观为灰黄色、粟粒至绿豆大小的小结节。镜下见结节中央常有多个成熟虫卵，甚至多达20个以上。这些成熟虫卵表面附有放射状嗜酸性的棒状体(称为Hoeppli现象)，实为抗原抗体复合物。虫卵周围是大量变性、坏死的无结构的颗粒状物质和嗜酸性粒细胞聚集，故又称为嗜酸性脓肿。随后虫卵周围产生肉芽组织层，以嗜酸性粒细胞浸润为主，还有淋巴细胞、单核巨噬细胞、浆细胞及少量中性粒细胞。随着病程的发展，肉芽组织层逐渐向虫卵结节中央生长，并出现围绕结节呈放射状排列的类上皮细胞层。类上皮细胞层逐渐加宽，嗜酸性粒细胞显著减少。随着病程发展，急性虫卵肉芽肿逐渐演变为慢性虫卵肉芽肿。
(2) 慢性虫卵结节：急性虫卵结节经15天后，虫卵内毛蚴死亡，虫卵破裂或钙化，坏死物质被清除、吸收，周围有类上皮细胞、异物巨细胞和淋巴细胞，形态上类似结核结节，所以称为假结核结节。最终，虫卵消失或仅有残存卵壳，成纤维细胞增生，产生大量胶原纤维，使肉芽肿纤维化， 其中死亡钙化的虫卵是诊断血吸虫病的重要病理学依据。
三、主要器官的病变及其后果
1. 结肠
结肠病变以乙状结肠最为显著。急性期可见肠黏膜充血、水肿，呈急性卡他性炎，有褐色或灰黄色细颗粒状扁平隆起的病灶(虫卵堆积所致)。病灶可发生坏死脱落形成溃疡。虫卵可脱落入肠腔，在粪便中可检出虫卵。镜下，黏膜及黏膜下层有成堆虫卵堆积，形成急性虫卵肉芽肿。溃疡一般较小且表浅。临床可出现腹痛、腹泻等痢疾样症状。
慢性期，随着病变的发展形成慢性虫卵肉芽肿，最后发生纤维化，虫卵逐渐钙化。由于虫卵的反复沉积，使肠黏膜反复发生溃疡和肠壁纤维化，导致肠壁变硬增厚或出现息肉状增生，甚至癌变。
2. 肝脏
肝脏病变以肝左叶较为明显。肝脏的病变发生最早，也最严重。早期可有轻度肝大，表面及切面可见多个粟粒至绿豆大小的灰白或灰黄色的小结节。镜下，可见急性虫卵结节主要分布在汇管区附近，肝细胞可因而受压萎缩、变性、坏死。Kupffer细胞内可见黑褐色血吸虫色素沉着。慢性期，由于慢性虫卵结节逐渐纤维化及纤维组织增生，肝体积变小，质地变硬，导致血吸虫性肝硬化。肝表面不平，切面上，见汇管区增宽，增生的纤维结缔组织沿门静脉分支呈树枝状分布，故称为干线型肝硬化。由于虫卵结节主要见于汇管区，肝小叶并未遭受严重破坏，故不形成假小叶。由于门静脉分支虫卵栓塞、静脉内膜炎、血栓形成和机化，以及门静脉周围纤维组织增生，使肝内门静脉分支阻塞和受压，从而造成门静脉高压。因肝内门静脉的阻塞是窦前性的，故门静脉高压更显著，临床上较早出现腹腔积液、巨脾、食管静脉曲张等表现。
3. 脾
早期脾脏轻度肿大，主要是由成虫的代谢产物引起的单核巨噬细胞增生所致。虽然脾脏内可见虫卵沉积，但不形成急性虫卵肉芽肿。晚期主要由门静脉高压引起的脾淤血所致，此时可形成巨脾，重量增加，甚至可达4 000 g。临床上可出现贫血、白细胞减少和血小板减少等脾功能亢进症状。
小结
传染病及寄生虫病是一组能在人群中引起流行的疾病。本章主要介绍了结核、伤寒、细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、性病及血吸虫病。结核病的特征性病变是形成结核结节。肺结核病是最常见的结核病，可分为原发性结核病和继发性结核病；伤寒是由伤寒杆菌引起的，以全身单核巨噬细胞系统的细胞增生为主要病变特征的急性传染病，伤寒性肉芽肿的形成具有病理诊断价值，以回肠下端集合和孤立淋巴小结的病变最常见和明显，可引起肠黏膜溃疡，但此溃疡愈合后不会引起肠腔的狭窄；细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的伪膜性肠炎，有大量纤维素渗出并形成假膜，假膜脱落可形成溃疡；流脑是由脑膜炎双球菌引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎症；乙脑广泛累及脑脊髓实质，引起神经细胞变性、坏死，胶质细胞增生和血管周围炎细胞浸润的急性传染病；性病中的淋病为最常见的性病，主要引起泌尿生殖系统化脓性炎症；梅毒是由梅毒螺旋体引起的传染病，血管炎病变及树胶样肿为梅毒的基本病变；艾滋病是一种死亡率极高的性病，病毒损害T辅助淋巴细胞，造成免疫缺陷；血吸虫病以血吸虫虫卵引起的病变最严重，血吸虫虫卵主要沉积于肝脏组织内，使肝脏纤维化，虫卵还可沉着在结肠黏膜及黏膜下层，使肠壁增厚、变硬、肠腔狭窄，黏膜粗糙不平，有息肉和溃疡形成。
目标检测
一、名词解释
1. 结核结节2. 原发综合征3. 干酪性肺炎4. 结核球5. 伤寒肉芽肿
6. 假膜性炎7. 淋病8. 梅毒9. 艾滋病(AIDS)
二、选择题
(一) A1型题
1. 结核结节主要由什么细胞构成？()
A. 浆细胞B. 淋巴细胞C. 成纤维细胞
D. 类上皮细胞和朗格汉斯细胞E. 巨噬细胞
2. 原发性肺结核病的肺内原发病灶常位于（）。
A. 肺尖B. 肺上叶下部或肺下叶上部靠近胸膜处
C. 肺门D. 肺膈面
E. 胸膜面
3. 关于原发性肺结核病下列哪一项是正确的？（）
A. 多发生于儿童B. 再次感染结核菌C. 多发于成年人
D. 难以治愈E. 原发灶形成纤维空洞(https://www.daowen.com)
4. 哪种疾病最易引起肠道狭窄？（）
A. 结肠癌B. 肠伤寒C. 肠结核D. 细菌性痢疾E. 以上都不是
5. 伤寒细胞实质上是哪种细胞？（）
A. 类上皮细胞B. 多核巨细胞C. 淋巴细胞D. 浆细胞E. 巨噬细胞
6. 伤寒带菌者的细菌一般可长期居留在（）。
A. 小肠B. 结肠C. 胆囊D. 肝脏E. 肾脏
7. 细菌性痢疾的肠道病变特点为()。
A. 出血性坏死性炎B. 蜂窝织炎C. 假膜性炎
D. 肉芽肿性炎E. 浆液性炎
8. 下列哪种病损属第一期梅毒？()
A. 肝树胶肿(梅毒瘤)B. 硬腭坏死穿孔C. 皮肤斑疹或丘疹
D. 外生殖器硬性下疳E. 脊髓后根和后索变性
9. AIDS病人最常合并的肺炎是()。
A. 大叶性肺炎B. 小叶性肺炎C. 卡氏肺囊虫肺炎
D. 巨细胞病毒性肺炎E. 弓浆虫性肺炎
（二） A2型题
10. 病人，男，37岁，不规则发热、咳嗽伴间断腹泻食欲减退及明显消瘦2个月，既往有静脉吸毒史。体格检查：体温38 ℃， 全身淋巴结肿大，质韧、无触痛，能活动。X线片示右上肺有片状模糊阴影，血清抗HIV(+)。此病人最可能患的疾病是()。
A. 支气管肺癌B. 艾滋病C. 白血病D. 败血症E. 淋巴病
11. 患儿，男，7岁，8月份因突然高热、惊厥1次入院。体温39.5℃，面色苍白，四肢厥冷，意识模糊，便常规有脓细胞。护士考虑该患儿患(）。
A. 中毒性细菌性痢疾B. 水痘并发脑炎C. 腮腺炎脑炎
D. 麻疹脑炎E. 高热惊厥
【答案】1. D2. B3. A4. C5. E6. C7. C8. D9. C10. B11. A
三、问答题
1. 简述结核病的基本病变。
2. 简述原发性肺结核病变特点。
3. 列出继发性肺结核的主要类型。
4. 请比较肠结核、肠伤寒及急性细菌性痢疾肠道溃疡的病理特征。
5. 叙述AIDS的传播途径和病理特征。
6. 请从病因、病变部位、炎症性质及后果等比较流脑和乙脑的不同。
(高引莉)
参考文献
［1］ 李玉林. 病理学［M］. 7版.北京：人民卫生出版社，2008.
［2］ 杨光华. 病理学［M］. 5版.北京：人民卫生出版社，2001.
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