单腔心室起搏心电图案例分析
案例1 VVI起搏呈VOO工作状态，起搏夺获良好，未见自身QRS波群（图3-1）。
图3-1 案例1心电图
：起搏间期
心电图特征 规则的起搏脉冲，Vp后紧随宽大畸形的QRS波，QRS波间期0.16 s，T波方向与R方向相反，Vp-Vp间期1 000 ms。未见自身激动的QRS波群和P波。
分析和讨论 起搏脉冲Vp后夺获心室除极，提示起搏电极导线植入右心室且起搏夺获心室，起搏间期1 000 ms。未见自身R波，提示自身心室率间期＜1 000 ms。由于未见自身的QRS波群，无从判断起搏器感知功能的状况，现时的VVI起搏模式呈VOO工作状态。Vp夺获右心室的QRS波的形态变化与电极导线植入部位密切相关。本图为三通道动态心电图记录无从判断，若为同步12导联心电图，可根据不同导联QRS波的投影大致判断电极导线植入的部位（参见本书第二章）。
心电图诊断 起搏节律，VVI起搏呈VOO工作状态，心室起搏夺获良好，未见自身P波和QRS波群。
案例2 窦性心律，Ⅲ度房室传导阻滞，VVI起搏呈VOO工作状态，心室起搏夺获良好，未见自身的QRS波群（图3-2）。
图3-2 案例2心电图
心电图特征 规则的起搏脉冲Vp，Vp后紧随QRS波呈宽大畸形的QRS波，间期0.16 s，T波方向与R方向相反，Vp-Vp间期1 000 ms。未见自身激动的QRS波群。可见明显P波（箭头所示），心房率880 ms，P波与Vp波无关。R4～R7的P-Vp间期不等分别为120 ms、200 ms、300 ms、480 ms。R1、R8后可见自身P波。
分析和讨论 起搏脉冲Vp后夺获心室除极，提示起搏电极导线植入右心室且起搏夺获心室良好，起搏间期1 000 ms。未见自身的QRS波群，无从判断起搏器的感知功能的状况，现时的VVI起搏模式呈VOO工作状态。Vp夺获心室除极类似于心室增添一个心室异位激动点，由于P-Vp绝对不等即P波与Vp夺获心室的R波无关，构成房室分离。且因自身P-P间期＜Vp-Vp间期，提示该患者可能存在Ⅲ度房室传导阻滞。临床实践中，VOO起搏器已不存在。仅在某些特殊情况下，如植入起搏器患者需要手术，为避免高频电刀对其影响，暂时把起搏器设置为VOO工作模式。术后再重新程控设置，恢复起搏工作模式。VVI起搏工作模式时，持续无感知（Vs）或者持续感知不良的情况下，也可暂时表现为VOO的起搏状态。
心电图诊断 窦性心律、Ⅲ度房室传导阻滞，VVI起搏模式呈VOO工作状态，心室起搏夺获良好，未见自身的QRS波群。
案例3 窦性心律，VVIR起搏，起搏夺获良好，未见自身QRS波群（图3-3）。
图3-3 案例3心电图
：不同的驱动起搏间期
心电图特征 图3-3A、B、C心电图为同次不同时间记录的动态心电图（见时间标记）。规则的起搏（Vp），但Vp-Vp间期不等。图3-3A的Vp-Vp间期平均约480 ms，图3-3B的Vp-Vp间期平均约700 ms，图3-3C的Vp-Vp间期1 000 ms。所有Vp后紧随宽大畸形的QRS波。可见自身窦性P波（箭头所示），P-P间期1080 ms，P波与Vp无关，未见自身QRS波。R18、R21、R24及R27的QRS形态与其他略有不同，其前均有P波且P-R间期200 ms。
分析和讨论 Vp后夺获心室除极，提示起搏电极导线植入右心室且起搏夺获心室，起搏下限间期1 000 ms。与案例1、案例2不同，起搏间期（Vp-Vp）间期可变：慢至1000 ms，快至480 ms不等。为频率应答型的心室起搏模式（VVIR）。起搏频率间期随活动量变化而变化。不同的起搏期间，传感器的驱动起搏间期有所不同，以满足生理需求。起搏间期的下限、上限均受限于可控设置。起搏上限间期设置时，应尽可能考虑与患者最大活动时的生理需求相匹配，通常在120～130次/min。R18、R21、R24、R27的QRS形态与其他Vp夺获的QRS波形态有所不同，其前有恒定P-R间期，提示其R波为Vp夺获的心室激动与自身下传的心室的激动融合所致。P波与Vp无关，为干扰性房室分离。
心电图诊断 起搏节律，起搏呈VOOR工作状态，起搏夺获良好。
案例4 心房颤动，VVI起搏，起搏夺获良好，感知良好（图3-4）。
图3-4 案例4心电图
：心室不应期。深色：心室空白期；浅色：噪声采样期
：逸搏间期
心电图特征 R3、R5～R7起搏呈单脉冲，Vp后紧随宽QRS波，Vp-Vp间期1000 ms。R1、R2、R4、R8自身下传心室激动呈窄QRS波；其中R2-Vp3、R4-Vp5的间期1 000 ms，其余R-R、Vp-R间期均小于1000 ms。心房颤动。
分析和讨论 Vp夺获心室除极，提示VVI起搏，起搏下限间期、逸搏间期1 000 ms。VVI起搏模式时，在Vp、Vs后除重整起搏间期外，启动心室不应期（见图下的示意图）。自身的R2、R4重整起搏间期和心室不应期，在间期限值内无Vs，Vp3、Vp5如期发放，构成了逸搏间期（R2-Vp3、R4-Vp5等于起搏间期1 000 ms）。其余自身的R1、R2、R8的Rn-1-Rn间期短于起搏间期且被感知，抑制Vp的发放。通常逸搏间期大于起搏间期，一是自身心室激动传至电极被感知的时间有延迟（尤其存在右束支传导阻滞）所致。二是有滞后功能开启，逸搏间期显著大于起搏间期（参见本章案例10）。本案逸搏间期等于起搏间期，滞后功能未开启。
心电图诊断 心房颤动，起搏呈VVI工作模式，起搏夺获良好，感知功能良好。
案例5 心房颤动，VVI起搏，起搏夺获和感知功能良好，室性期前收缩重整起搏间期（图3-5）。
图3-5 案例5心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲（R1、R3、R5、R8、R9），Vp后均紧随QRS波（R5、R9呈融合）。Vp8-Vp9，R2-Vp3、R4-Vp5、R7-Vp8间期均为1 000 ms。R4提前呈宽大畸形，Vp3-R4间期520 ms。形态不同于Vp后的QRS波。心房颤动，R2、R6、R7自身心搏呈窄QRS波。
分析和讨论 Vp后夺获心室除极，提示VVI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。室性期前收缩R4落在Vp3起搏间期内，因R4-Vp5间期等于逸搏间期1 000 ms，提示室性期前收缩R4已脱离不应期被感知，重整了起搏间期。可推测心室不应期更定＜520 ms（Vp3-R4间期）。R2、R7在起搏间期内被感知，重整起搏间期限值和不应期。其间无Vs，Vp3、Vp8如期发放，构成了R2-Vp3、R7-Vp8的逸搏间期（1 000 ms）。Vp5、Vp9夺获心室后与自身下传心室激动融合呈窄QRS波，形态介于自身QRS波与Vp夺获心室QRS之间。R2、R6、R7均在起搏间期内被感知，抑制起搏发放且重整起搏间期和不应期。本案例可见提前出现的自身QRS波，只要脱离不应期可感知，重整起搏间期和不应期。心室不应期，尽管在心电图无法测量，但在特定的心电图表现下，可以大致推测。
心电图诊断 心房颤动，室性期前收缩，起搏呈VVI工作模式，感知功能、起搏夺获良好时呈心室融合。
案例6 窦性心律，VVI起搏，起搏夺获功能良好，室性期前收缩重整起搏间期（图3-6）。
图3-6 案例6心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲（R2、R4、R5、R8、R9），Vp后紧随宽大畸形的QRS波（R2的形态略有不同），Vp-Vp、R-Vp8间期1 000 ms。R3、R7提前呈宽大畸形的QRS波，其前无P波。可见明显P波（箭头所示），R1、R6自身下传呈窄QRS波，P-R间期200 ms。P2-Vp2、P5-Vp5间期分别140 ms、390 ms。
分析和讨论 Vp夺获心室除极，提示起搏呈VVI工作模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。室性期前收缩R3、R7落在R2、R6的起搏间期，且因R3-Vp4及R7-Vp8间期1 000 ms等于起搏间期，提示室性期前收缩R3、R7脱离不应期被感知，重整了起搏间期。P2-Vp2小于P-R间期200 ms且R1-Vp2间期等于起搏间期，提示P2与Vp2无关。R2呈窄QRS波为Vp2夺获与自身下传的QRS波融合。P5-Vp5间期显著大于P-R间期，长达390 ms，提示存在房室传导阻滞。本案例可见提前出现的自身QRS波，感知后，可重整起搏间期和不应期。自身P波不被感知和重整起搏间期，是鉴别单腔心室起搏与双腔心室起搏的起搏（除非感知不良）的关键点。
心电图诊断 窦性心律，起搏呈VVI工作模式，起搏夺获、感知功能良好时呈心室融合。心室期前收缩，房室传导阻滞。
案例7 窦性心律，VVI起搏呈二联律起搏，夺获和感知良好（图3-7）。
图3-7 案例7心电图
心电图特征 图3-7A、B心电图为同次非连续记录。起搏呈单脉冲，Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。图3-7B中的R10～R16，Vp-Vp间期1040 ms。图3-7B中的R2-Vp3、R4-Vp5、R6-Vp7、R8-Vp9间期1 120 ms。图中明显P波（箭头所示）。R2、R4、R6、R8，其前有P（红色箭头所示），P-R间期240 ms。R13-R16其前有P波（黑色箭头所示），P-Vp间期不等呈逐渐延长。R3、R5、R7、R9，前有P波（黑色箭头所示），P-Vp间期大致相等400 ms。
分析和讨论 Vp夺获心室除极，提示起搏呈VV1工作模式，起搏间期1 040 ms，逸搏间期1120 ms（R2-Vp3）。R2、R4、R6、R8感知后，抑制Vp发放并重整起搏间期。间期均无Vs，Vp如期发放（V5、V7、V9），R-Vp2间期1 120 ms，构成了感知-起搏的二联律现象。逸搏间期比起搏间期长达80 ms，或因来自左心室的激动（右束支传导阻滞）延迟至右室起搏电极延迟所致。R13～R16其前有P波，P-Vp间期不等，由100 ms呈逐渐延长至400 ms，貌似文氏现象，实为房室分离之巧合。自身心搏的P-R间期恒定240 ms（如R2），P-Vp间期400 ms，提示存在Ⅱ度房室传导阻滞。
心电图诊断 窦性心律，起搏呈VVI工作模式，感知功能、起搏夺获良好呈二联律现象。Ⅱ房室传导阻滞，右束支传导阻滞。
案例8 窦性心律，VVI起搏，夺获和感知功能良好（图3-8）。
图3-8 案例8心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲（R5、R6），Vp其后紧随宽大畸形的QRS波，Vp5-Vp6、R4-Vp5间期1 000 ms。可见明显P波（箭头所示），P-P间期960 ms。P波分别落在T波之上或之后。P5-Vp5间期800 ms，P6-R6间期220 ms。其余自身心搏下传心室呈窄QRS波，P-R间期恒定480 ms。
分析和讨论 Vp夺获心室除极，提示起搏呈VVI工作模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。Vp5、Vp6前有P波群，且R4-Vp5间期等于Vp5-Vp6间期1 000 ms。提示VVI起搏器对心房激动不予感知。P5发生房室传导阻滞，Vp5的如期发放，构成R4-Vp的逸搏间期。Vp6未等到心室自身下传，如期发放，构成短P-Vp6间期。其余心搏因下传的R-R间期（960 ms）短于起搏间期，被感知后抑制起搏脉冲发放。P-R间期显著延长480 ms，呈自身心搏。自身心房激动P波是否被感知，是鉴别单腔还是双腔VVI起搏工作模式（无特殊功能开启）的标志。本案例Vp前有自身P波且已脱离不应期，但未重整起搏间期，实为单VVI起搏工作模式。
心电图诊断 窦性心律，起搏呈VVI工作模式，起搏夺获、感知功能良好，Ⅰ度、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
案例9 VVI起搏伴逆P波，夺获和感知功能良好（图3-9）。
图3-9 案例9心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲（R1～R3、R7～R8），Vp-Vp间期1 000 ms，R6-Vp7间期1 000 ms，Vp其后紧随宽大畸形的QRS波，其后可见有P波（箭头所示）（除R3外），R-P恒定。R4～R6自身心搏，P-P间期800 ms，P-R间期240 ms。
分析和讨论 Vp夺获心室除极，提示起搏呈VVI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。所有的Vp夺获心室（除Vp3外，）后均伴随逆行的P波，Vp前无邻近的P波，提示心室起搏夺获心室后有逆行P波，存在室房传导，发生干扰性房室传导阻滞。Vp如期发放（R1～R3、R7～R8），Vp3夺获后未发生逆行P波，是因其前有窦性P3干扰。P6后发生窦性静止，R-R呈长间期。Vp7在R6的逸搏间期末如期发放，构成逸搏间期。自身心搏R4～R6，尽管P-R间期显著延长240 ms，但R-R间期短于起搏间期，被感知抑制了起搏脉冲的发放并重整逸搏间期和不应期。本案例可见，Vp夺获心室后可出现室房逆传（图中箭头所示）。如在DDD起搏模式中，其逆行P波易成为起搏器介导性心动过速的隐患（参见本书第五章）。
心电图诊断 窦性心律，窦性静止，起搏呈VVI工作模式，起搏夺获、感知功能良好，起搏夺获心室后伴逆P波。
案例10 窦性心律，窦性静止，VVI起搏，夺获和感知功能良好，滞后功能开启（图3-10）。
图3-10 案例10心电图
：滞后的增量
心电图特征 起搏呈单脉冲（R3～R5），Vp后紧随宽大畸形的QRS波，Vp-Vp间期1000 ms，R2-Vp3间期1 200 ms。其余为窦性心搏，心室自身下传呈窄QRS波，P-R间期200 ms。R1-R2间期800 ms，R6-R7间期1 140 ms。
分析和讨论 Vp夺获心室除极，提示起搏呈VVI起搏模式，起搏间期1 000 ms，逸搏间期1200 ms。R6-R7间期1 140 ms＞起搏器间期。按常理，Vp7理应在R6的起搏间期1 000 ms末如期发放，疑似异常。R2-Vp3逸搏间期1 200 ms远大于起搏下限间期1 000 ms，提示起搏滞后功能开启，滞后值200 ms（10次/min）。因此，R6被感知后，重整了滞后的逸搏间期1 200 ms，R7在R6后1 140 ms出现，虽大于起搏间期，但处于逸搏间期内，被感知且抑制Vp发放。显然，起搏滞后功能开启，可在安全的情况下，尽可能减少了心室的起搏，鼓励自身激动。因此，心电图上出现逸搏间期显著长于起搏间期一固定值，常提示滞后功能开启。应避免对起搏器故障或过感知的误判。一旦起搏后，将自动暂时关闭滞后功能，起搏器仍以起搏间期发放Vp，滞后仅发生于心室感知后重整的逸搏间期。显然，Vs后任何原因所致的长RR间期（如心房颤动、心房扑动中、显著窦性心律不齐、房性期前收缩未下、Ⅱ度以上的AVB等）均有可能表现出滞后功能开启的心电图表现。本案例为窦性静止所致的R-R间期，揭示滞后功能开启。
心电图诊断 窦性心律，窦性静止，起搏呈VVI工作模式，起搏夺获、感知功能良好，滞后功能开启。
案例11 窦性心律，Ⅲ度房室传导阻滞，VVI起搏呈VOO工作状态，时呈失夺获，未见自身QRS波群（图3-11）。
图3-11 案例11心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp3、Vp6后未见QRS波，其余的Vp后紧随宽大畸形的QRS波，Vp-Vp间期1 000 ms。可见明显P波，P-P间期760 ms。P-Vp间期绝对不等。(https://www.daowen.com)
分析和讨论 Vp夺获心室除极，提示起搏呈VVI工作模式，起搏间期1 000 ms。心室起搏Vp均按起搏间期如期发放，Vp3、Vp6后未见紧随的心室激动QRS波，且处于心室应激期，提示起搏失夺获心室。其余Vp均夺获心室。由于未见自身的心室激动的QRS波群，无从判断起搏器的感知功能，现时的VVI起搏呈VOO工作状态。P-Vp间期绝对不等，P与Vp分离。Vp3、Vp6的失夺获致使P3、P6的房室传导阻滞明确显露，提示存在Ⅲ度房室传导阻滞。
心电图诊断 起搏节律，VV1起搏呈VOO工作状态，起搏夺获时呈不良，窦性心律，Ⅲ度房室传导阻滞，未见自身心室激动。
案例12 VVI起搏时呈失夺获，感知良好（图3-12）。
图3-12 案例12心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲（Vp1～Vp7）。其中，Vp3、Vp4、Vp6紧随宽大畸形QRS波；Vpl、Vp2、Vp5、Vp7后均无紧随的QRS波；Vp-Vp间期1 000 ms（Vp3-Vp4、Vp4-Vp5）；R-Vp间期1 000 ms（R1-Vp2、R2-Vp3、R5-Vp6、Vp6-Vp7）。R1、R2、R5、R7为自身心室激动呈窄QRS波，其前未见P波，R-R间期显著大于1 000 ms且不等，R1-R2、R4-R5、R6-R7间期分别为1 280 ms、1 260 ms、1 480 ms。
分析和讨论 Vp后可夺获心室除极，提示起搏呈VVI工作模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。R-R间期出现长间期（R1-R2、R4-R5、R6-R7）且显著大于起搏间期，其间有心室起搏脉冲（Vpl、Vp2、Vp5、Vp7）。其Vp后无紧随的QRS波且处于心室肌的应激期，提示Vp失夺获心室。Vpl-Vp2、Vp2-Vp3、Vp5-Vp间期显著大于起搏间期，其间有自身R波且R1-Vp2、R2-Vp3、R5-Vp6间期等于逸搏间期，提示起搏器感知功能良好。因Vpl、Vp2、Vp5、Vp7失夺获心室，自身R1、R2、R5、R7得以获得缓慢的逸搏机会，造成了R1-R2、R4-R5、R6-R7间期显著大于起搏期间。应及时纠正。
心电图诊断 起搏节律呈VVI工作模式，感知良好，间歇性起搏失夺获。未见自身P波，交界性逸搏伴右束支传导阻滞。
案例13 心房颤动，VVI起搏，间歇性夺获不良，感知良好（图3-13）。
图3-13 案例13心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp-Vp及R3-Vp4、R6-Vp7间期等于1 000 ms，Vp-Vp间有自身R波。Vp后紧宽大畸形的QRS波（Vp2、Vp7），其余Vp均无紧随QRS波。除R2、R7外，其余R波均为自身心室激动呈完全性右束支传导阻滞，R-R间期不等，R1-R2、R3-R4、R4-R5、R5-R6、R6-R7间期分别为1 020 ms、1 200 ms、1 080 ms、1 200 ms和1 120 ms。Vp-R间期不等，Vp6-R6间期大于350 ms，其余Vp-R间期小于200 ms。R1-Vp2、R4-Vp5、R5-Vp6均小于1 000 ms。心房颤动。
分析和讨论 Vp后可夺获心室除极波，提示起搏呈VVI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。除Vp2、Vp7外，其余的Vp未紧随QRS波，且Vp均已处于心室应激期，提示起搏失夺获。R3-Vp4、R6-Vp7间期等于起搏间期，构成逸搏间期，提示感知正常。但R1-Vp2、R4-Vp5、R5-Vp6均小于起搏间期，疑似感知不良。Vp-R间期小于200 ms，落入心室感知不应期，不被感知呈功能性感知不良；造成其R-R间期小起搏间期（R1-R2、R3-R4、R4-R5、R5-R6、R6-R7），Vp-Vp间期不变。Vp6-R6、Vp-R3间期大于350 ms，且R-Vp等于起搏间期，提示R3、R6被感知且重整起搏间期，构成逸搏间期。从而可推测起搏器心室不应期≥300 ms因此，当RVp＜Vp-Vp间期时，R波并非一定感知不良。需进一步测量Vp-R间期，判断是否已脱离感知不应期。若未脱离不应期则为假性（功能性）感知不良。心室不应期参数虽不能在体表心电图上测得，但特定的情况下，可通过寻找最长未被感知，或最短被感知予以推断。如本案例的Vp5-R5间期350 ms，可以推测不应期≤350 ms。
心电图诊断 起搏呈VVI工作模式，间歇性起搏失夺获，功能性感知不良、心房颤动伴长R-R间期达1 200 ms，完全性右束支传导阻滞。
案例14 窦性心律，心室自身下传，VOO起搏模式，夺获良好，时呈假性融合和失夺获（图3-14）。
图3-14 案例14心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期1 000 ms，恒定。其间时见自身R波。其中，Vp后可紧随宽大畸形QRS波（Vpl、Vp2、Vp7、Vp9、Vp10），而Vp3～Vp5未随宽QRS波且分别落在R3、R4、R5的不同部位。R-Vp间期不等，R3-Vp3、R4-Vp4、R5-Vp5、R6-Vp7、R8-Vp9间期分别为融合、120 ms、260 ms、360 ms、360 ms。Vp-R间期小于起搏间期，Vp3-R4、Vp4-R5、Vp5-R6、Vp7-R8间期分别为880 ms、760 ms、640 ms和640 ms。R3～R6、R8呈窄QRS波，其前有P波（箭头所示），RR间期880 ms，P-R间期180 ms（P8-R8间期280 ms）。
分析和讨论 Vp后夺获心室除极，提示起搏呈VVI起搏模式，Vp-Vp间期1 000 ms。Vp均如期发放，Vp-Vp间期恒等于起搏间期，Vp4～Vp9间有R波且脱离心室感知不应期，提示自身R波未被感知。其中，Vp7、Vp9夺获心室，R-Vp间期360 ms；而Vp3～Vp5失夺获，其R-V间期＜260 ms，提示其Vp处于心室肌不应激期，不能夺获心室，Vp4、Vp5为功能性失夺获，Vp3与R3巧合呈假性融合。纵观可见，起搏器不感知任何自身的R波，并以恒定的起搏间期发放Vp，构成了典型的VOO起搏模式。VOO起搏器已不再生产，但可由VVI演变或设置。在特殊情况下有其使用价值，如手术中，须防止高频电刀对起搏器干扰所致的自身心室静止或显著过缓，可临时把起搏器暂时程控为无感知功能的VOO起搏模式。有时持续的感知不良以及无自身R波也可使VVI起搏呈VOO工作状态。本例患者确因手术需要，暂把起搏器设置为VOO工作模式。本案还可见，Vp的发放并非一定夺获心室。Vp夺获心室必须满足两个条件：必要条件是心肌的处于可激期，充分条件是起搏输出有足够大能量。因此，Vp处于心室肌不应期所致的Vp失夺获称为功能性（假性）失夺获即本案例所示的Vp失夺获。另外，VOO工作模式时，Vp固定间期发放，会落在T波峰上的心室易颤期，有诱发心室颤动的可能。
心电图诊断 起搏呈VOO工作模式，起搏夺获功能良好时呈功能性失夺获，窦性心律，心室自身下传。
案例15 VVI起搏，夺获良好，间歇性感知不良致“插入性Vp夺获”二联律现象（图3-15）。
图3-15 案例15心电图
心电图特征 图3-15A、B为同次不同时间心电图记录。起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期1 000 ms，R2-Vp4、R5-Vp7、R8-Vp10、R11-Vp13间期1 000 ms。除Vp27～Vp29落在R波中或后外，其余Vp均紧随宽大畸形QRS波群。R28-Vp28间期200 ms，其余R-Vp间期大于340～400 ms。窦性心律，P-P间期920 ms，心室自身下传呈窄QRS波群，P-R间期160 ms。
分析和讨论 Vp后可心室除极波，提示起搏呈VVI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1000 ms。R2-Vp4、R5-Vp7、R8-Vp10、R11-Vp13间期等于逸搏间期且Vp夺获心室；期间均有自身R波（R4、R6、R9）且R-Vp间期200～400 ms，脱离心室感知不应期，提示其R波未被感知，存在感知功能不良。由于交替性的感知不良，构成了“插入性的Vp夺获”二联律现象。因R28-Vp28间期仅为200 ms，落在心室肌不应期，致使Vp2 8呈功能性失夺获。Vp27巧遇自身R27构成假性融合。本案例可见，起搏器因感知不良，可致假性的起搏失夺获；如期发放的起搏脉冲，可造成不必要心室夺获呈复杂的心电图表现。甚至Vp-on-T，触发快速的室性心律失常。
心电图诊断 窦性心律，起搏呈VVI工作模式，夺获功能良好时呈功能性失夺获，间歇性感知不良致“插入性Vp夺获”二联律现象。
案例16 VVI起搏，夺获良好，间歇性感知不良伴功能性失夺获、感知不良（图3-16）。
图3-16 案例16心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期1 000 ms。Vp5、Vp6后紧随宽QRS波（形态不同），其余Vp后无紧随QRS波，Vp3、Vp9落在T波上，Vp7落入R波中。R2-Vp3、R8-Vp9、Vp3-Vp5间期1 000 ms；期间有自身R波，R3-Vp3、R9-Vp9间期200 ms、R4-Vp5间期760 ms。Vp3-R4、Vp9-R10间期约为220 ms，Vp7-R8间期400 ms。R2、R4、R8、R10提前呈右束支传导阻滞型。R1、R3、R7、R9呈窄QRS波群，其前有P（箭头所示），P-R间期320 ms。
分析和讨论 Vp后可夺获心室除极波，提示起搏呈VVI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。R2-Vp3、R8-Vp9、Vp3-Vp5间期等于起搏间期（Vp3、Vp9失夺获心室），其间有自身R波（R3、R9、R4），其间有自身R波提示起搏器感知不良。其中，Vp3-R4、Vp9-R10间期200 ms，R波处于感知不应期为功能性感知不良，而R2-R3间期已脱离感知不应期为真性感知不良。R3-Vp3、R9-Vp9间期200 ms，Vp处于心室肌的不应期，提示Vp3、Vp9为功能性失夺获。本案例感知不良可致功能性失夺获，而功能性失夺获又可致功能性感知不良。
心电图诊断 窦性心律，起搏呈VVI工作模式，起搏夺获功能良好时呈功能性失夺获，间歇性感知不良时呈功能性感知不良，Ⅰ度房室传导阻滞，室性期前收缩。
案例17 VVI起搏，夺获良好，噪声过感知致长起搏间期（图3-17）。
图3-17 案例17心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期1200 ms，Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。其中Vp4-Vp6间期2 000 ms，其间有明显的噪声。P波消失，未见自身QRS波。
分析和讨论 Vp后夺获心室除极波，提示起搏呈VVI起搏模式，起搏间1 200 ms。Vp4-Vp5间期长达2 000 ms显著大于起搏下限间期1 200 ms，其间可见明显的噪声，存在噪声过感知。Vp6前推一个起搏间期1 200 ms，可见显著噪声（Vs1）且被感知，抑制Vp发放且重整起搏间期。后续显著噪声（Vs2）或落在感知绝对不应期（不被感知），或落在相对不应期（感知仅重整不应期），均不重整Vs1启动的逸搏间期（见图下不应期示意图）。Vp6如期发放（Vs1-Vp6=1 200 ms），致使Vp4-Vp6间期长达2 000 ms。起搏器感知功能不良包含各种过度感知。其中，噪声过感知多见。若持续的噪声过感知，有可能造成持续抑制起搏的发放，产生风险。本案例显示了起搏器因过度噪声，造成长R-R间期。
心电图诊断 心房颤动，起搏呈VVI工作模式，起搏夺获及感知功能良好，噪声过感知至长R-R间期。
案例18 VVI起搏，起搏夺获、感知良好，心房颤动伴快心室触发伴噪声反转功能（图3-18）。
图3-18 案例18心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp后可见紧随宽大畸形的QRS波（Vp7、Vp9）。R5-Vp7、R8-Vp9间期1 000 ms，R6-Vp7间期680 ms。心房颤动，自身下传的R-R间期绝对不规则：R5-R6间期最短320 ms，R4-R5间期400 ms，R1-R2间期最长800 ms。
分析和讨论 Vp后夺获心室除极波，提示起搏呈VVI起搏模式，逸搏间期1 000 ms。R6-Vp7间期小于逸搏间期，R6疑似感知不良。而R5-Vp7间期等于逸搏间期，提示R5被感知。R5-R6间期320 ms，R6处于心室不应期的相对不应期内（示意图浅色部），虽感知，但仅重整不应期而不重整起搏间期（噪声反转功能）。Vp7如期发放，形成R6-Vp7小于逸搏间期，并非R6感知不良所致，而是噪声转换功能所为，切不要误判。体表心电图无法得知感知不应期。R5-R6间期320 ms且最短，R6不重整起搏间期；R4-R5间期400 ms仅次于320 ms，重整起搏间期，提示R5已脱离不应期且被感知。由此，推测起搏器感知不应期应在320～400 ms。任何原因的快速心室率（如快心房颤动、心房扑动、室性和室上性心动过速等）均易产生噪声转换的心电图变化。通常单腔VVI起搏的心室不应期，设置在330 ms左右。本案例显示，心房颤动，心室率快速180次/min时，可发生噪声反转，慎判感知不良。
心电图诊断 起搏呈VVI工作模式，起搏夺获、感知功能良好，心房颤动伴快心室率触发噪声转换功能。
案例19 VI起搏，起搏夺获、感知良好，心房颤动伴快心室率噪声转换功能（图3-19）。
图3-19 案例19心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期1 000 ms、R5-Vp7间期1 000 ms、R6-Vp7间期680 ms。Vp后均紧随宽大畸形QRS波。心房颤动，R-R间期绝对不规则，R4-R5间期400 ms。R5-R6间期320 ms。
分析和讨论 Vp后夺获心室除极，提示起搏VVI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。R6-Vp7逸搏间期680 ms短于起搏间期1 000 ms，R6疑似感知不良。R5-Vp7间期等于逸搏间期，提示R5被感知。R6处于心室不应期的相对不应期内（示意图浅色部），感知后仅重整不应期而不重整起搏间期（噪声反转功能）。Vp7如期发放，形成R6-Vp7小于逸搏间期，并非R6感知不良所为，而是噪声反转功能所致，切不要误判。体表心电图无法得知感知不应期，但可推测。R5-R6间期320 ms且最短，R6不重整起搏间期；R4-R5间期400 ms仅次于320 ms，重整起搏间期，提示R5已脱离不应期且被感知。由此，推测起搏器感知不应期应在320～400 ms。任何原因的快速心室率（如快心房颤动、心房扑动、室性和室上性心动过速等）均易产生噪声反转功能的心电图变化。通常单腔VVI心室不应期，设置在330 ms左右。本案例显示，心房颤动，心室率快速180次/min时，可发生噪声反转，慎判感知不良。
心电图诊断 起搏呈VVI工作模式，起搏夺获、感知功能良好，心房颤动伴快心室率触发噪声反转功能。
案例20 VVI起搏，起搏夺获、感知良好，房颤伴快速心室率触发连续噪声反转（图3-20）。
图3-20 案例20心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期1 000 ms，R3-Vp6、R17-Vp20间期1 000 ms。Vp9、Vp20后紧随宽大畸形QRS波（R9、R20），Vp6落在R8的下降支交界处。心房颤动，自身下传的R-R间期绝对不规则，R1-R2、R2-R3间期340 ms；R3-R4、R4-R5、R5-R6、R6-R7、Vp6-R7、R7-R8、R8-R9间期分别为300 ms、300 ms、300 ms、400 ms、290 ms、300 ms、400 ms。R16-R17、R17-R18、R18-R19、R19-Vp20间期分别为440 ms、300 ms、300 ms、400 ms。R10-R11间期最长680 ms。
分析和讨论 Vp后夺获心室除极，提示起搏呈VVI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。R5-Vp6、R8-Vp9、R19-Vp20间期远短于逸搏间期，疑似R波感知不良。但R17-Vp20、Vp6-Vp9、R3-Vp6间期等于起搏间期，提示R17被感知且重整起搏间期和不应期。之后的R18落在R17后的相对不应期（R-R间期300 ms），仅重整感知不应期；R19落在R18后的相对不应期，第二次重整不应期，但未重整R17的逸搏间期（见图示不应期）。Vp20如期发放且夺获心室，R17-Vp20形成逸搏间期1 000 ms。同理，Vp6发放后重整起搏间期和感知不应期；R7、R8分别落其后感知相对不应期（V-R间期300 ms），感知后二次重整不应期而不重整Vp6重整的起搏间期，Vp9如期发放，Vp6-Vp9间期等于起搏间期。Vp6的假性失夺获（落在R6末），是因为R4、R5均处于R3后的相对不应期（R2-R3间期340 ms，已脱离不应期），同理二次重整不应期而不改变R3重整的逸搏间期，R3-Vp6间期等于逸搏间期。本案例可，连续的快速的心室率，可使起搏连续的发生噪声反转。
心电图诊断 起搏呈VVI工作模式，起搏夺获、感知功能良好，心房颤动连续触发多次噪声反转致假性失夺获。
案例21 VVI起搏，起搏夺获、感知功能良好，连续多次噪声过感知和噪声反转致长起搏间期（图3-21）。
图3-21 案例21心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。Vp1-Vp2、Vp4-Vp5间期1 000 ms。Vp2-Vp4间期1 400 ms，Vp5-R10间期2 160 ms，R10-Vp12间期1 480 ms，其间多次可见明显的噪声（箭头所示）。未见P波，R10仅有的自身下传的QRS波。
分析和讨论 Vp后夺获心室除极，提示起搏呈VVI起搏模式，起搏间期1 000 ms。Vp2-Vp4、Vp5-R10、R10-Vp12的间期显著大于起搏间期。Vp4前推1个起搏间期处可见一组明显噪声，被过感知（Vs3），重整起搏间期及不应期。Vs3-Vp4间期1 000 ms，造成Vp2-Vp4间期1 400 ms。Vp5-R10间期长达2 160 ms，可见多处有明显噪声。Vp5重整起搏间期后不应期后，过感知噪声（Vs6），抑制Vp6发放且重整起搏间期和感知不应期；第二次过感知噪声（Vs7），再次抑制Vp7的发放，并再次重整起搏间期及感知不应期；第三次又过感知噪声（Vs8），且抑制起搏Vp8并重整起搏间期及感知不应期；之后，在相对不应期又感知Vs9、甚至自身R10，但仍未Vs8重整的逸搏间期。直到第四次过感知噪声（Vs11）后，除继续抑制起搏脉冲的发放外，才重整了Vs8的逸搏间期及感知不应期。Vp12如期发放，致使Vp5-Vp12间期长达3 640 ms。幸亏期间出现自身R10的逸搏出现，使得Vp5-R10间期2 160 ms。本案例可见，遇到复发、短暂、快于不应期而慢于起搏间期的短簇噪声的过感知和连续多次噪声转换，仍然具有很高的危险性，应及时纠正。
心电图诊断 起搏呈VVI工作模式，起搏夺获、感知良好，多次噪声过感知和噪声反转致长Vp-Vp起搏间期达3 640 ms。
案例22 心房颤动，VVT起搏，夺获、感知良好（图3-22）。
图3-22 案例22心电图
心电图特征 图3-22A、B为不同时间记录的心电图。图3-22B是起搏器程控前的心电图，图3-22A为程控后的心电图。起搏呈单脉冲，图3-22B中的Vp-Vp、R22-Vp23间期1 000 ms；Vp22-Vp23间期1 240 ms。图3-22A的Vp-Vp间期不规，随R-R间期而变；其中Vp2-Vp3、Vp8-Vp9、Vp8-Vp9间期相等1 000 ms。Vp1、Vp3、Vp9、Vp10、Vp21后紧随心室QRS波；Vp22、Vp24、Vp25后无紧随QRS波；其余Vp均落在R波起始部分。心房颤动，R22～R27为自身心搏呈右束支传导阻滞。R24-Vp25间期为760 ms；Vp22-R22、Vp24-R24间期为240 ms。
分析和讨论 Vp后夺获心室除极波，提示下图起搏VVI工作模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。Vp22、Vp24、Vp25脱离心室应激期且失夺获，提示图3-22B存在起搏夺获不良。R23-Vp24间期期间有自身R波，且Vp24-Vp25起搏间期未变，提示R24未被感知。Vp24-R24间期240 ms，处于感知不应期呈功能性感知不良，而R22被感知重整起搏间期。图3-22A的R-R间期绝对不规则，Vp-Vp间期随R-R间期变化而变，即感知R后触发Vp，且均落在R波起始部呈假性融合，起搏呈VVT工作模式。VVT的起搏模式不同于VVI。以起搏下限间期为限，在R-R间期小于起搏间期时，Vs后触发Vp。VVT起搏模式，因其耗能，临床上使用较少。通常在双心室同步起搏器治疗中有所使用。
心电图诊断 心房颤动，图3-22B起搏呈VVI工作模式，感知功能良好，时呈起搏失夺获；图3-22A起搏呈VVT工作模式，起搏夺获、感知功能良好。