单腔心房起搏心电图案例分析
案例1 AAI起搏呈AOO工作状态，起搏夺获良好伴心室自身下传，未见自身P波（图4-1）。
图4-1 案例1心电图
：起搏间期
心电图特征 起搏呈单脉冲，所有的Ap后均紧随心房激动P波，P波呈双峰间期0.16 s，Ap-Ap间期1 000 ms。心室均为自身下传呈窄QRS波群，Ap-R间期240 ms。未见自身P波。
分析和讨论 起搏脉冲Ap后夺获心房除极，提示起搏电极导线植入心房且起搏夺获功能良好呈AAI起搏工作模式，起搏间期1 000 ms。Ap夺获了心房除极，P波呈双峰且间期0.16 s；除引起心房除极不同步，其后的心电图变化均为自身房室传导和心室激动所致呈Ⅰ度房室传导，心室传导正常。由于未见自身的心房激动P波，无从判断起搏器的心房感知功能状况。也无从判断单腔或双腔的心房起搏。因此，现时的AAI起搏模式呈AOO工作状态。Ap夺获心房的P波形态与电极导线植入部位密切相关，可根据同步12导联心电图P波的投影体系予以推测（参见本书第二章）。需注意，有时夺获的P波还可与自身P波产生各种不同的融合以及一些可影响P'波显示的因素，致使P波形态变化，从而影响对Ap是否夺获心房的判断。心室自身下传呈完全性右束支传导阻滞，提示Ap夺获心房后可存在房室、室内的传导变化和潜在的演变。未见自身P波，提示窦性心律间期＜1 000 ms，不存在Ⅱ度房室传导阻滞。
心电图诊断 起搏节律，AAI起搏模式呈AOO工作状态，心房夺获良好，未见自身P波，Ⅰ度房室传导阻滞。
案例2 起搏呈AOO工作状态，起搏夺获良好伴心室自身下传呈完全性右束支传导阻滞，未见自身P波（图4-2）。
图4-2 案例2心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，所有的Ap后均紧随P波，P波呈双峰间期0.16 s，Ap-Ap间期1 000 ms。心室均为自身下传，Ap-R间期180 ms，QRS波群呈完全性右束支传导阻滞，宽度140 ms。未见自身P波。
分析和讨论 起搏脉冲Ap后夺获心房除极，提示起搏呈AAI起搏模式，起搏间期1 000 ms。Ap夺获了心房除极，P波呈双峰且间期0.16 s；除引起心房除极不同步，其后的心电图变化均为自身房室传导和心室激动所致。房室传导正常，心室呈完全性右束支传导阻滞。由于未见自身的心房激动P波，无从判断起搏器的心房感知功能状况。因此，现时的AAI起搏呈AOO工作状态。Ap夺获心房的P波形态与电极导线植入部位密切相关（参见本书第二章）。需注意，有时夺获的P波还可与自身P波产生各种不同的融合以及一些可影响P'波显示的因素，致使P波形态变化，从而影响对Ap是否夺获心房的判断。心室呈完全性右束支传导阻滞，提示Ap夺获心房后可存在房室、室内的传导变化和潜在的演变。未见自身P波，提示窦性心律间期＜1 000 ms。
心电图诊断 起搏节律，AAI起搏呈AOO工作状态，起搏夺获功能良好，心室呈完全性右束支传导阻滞，未见自身P波。
案例3 AAIR起搏，起搏夺获良好伴心室自身下传，未见自身P波（图4-3）。
图4-3 案例3心电图
：驱动起搏间期
心电图特征 图4-3A、B、C为同次不同时间记录的动态心电图。起搏呈单脉冲，Ap-Ap间期不等：图A中Ap-Ap间期平均约620 ms、图B中Ap-Ap间期平均约740 ms、图C中Ap-Ap间期平均约1 000 ms。所有的Ap后均紧随心房激动P波，P波呈双峰间期0.16 s。心室均为自身下传呈窄QRS波群，Ap-R间期240 ms。未见自身P波。
分析和讨论 起搏脉冲Ap夺获心房激动波，提示起搏呈AAI工作模式。起搏间期不等：慢至1 000 ms，快至620 ms呈动态变化，符合频率应答型心房按需起搏器工作方式特征。起搏频率间期可随活动量变化而变化，满足生理需求。起搏频率受下限、上限频率限值，设置时应尽可能与患者最大活动时的生理需求相一致。
心电图诊断 起搏节律，AAIR起搏模式呈AOOR工作状态，心房夺获功能良好呈Ⅰ度房室传导阻滞。
案例4 提前心房激动，AAI起搏模式，起搏夺获、感知功能良好（图4-4）。
图4-4 案例4心电图
：心房不应期，深色为绝对不应期；浅色为相对不应期
心电图特征 起搏呈单脉冲，Vp-Vp 间期 1 000 ms，P2-Ap3、P6-Ap7间期1 000 ms。Ap后紧随P波。P2、P6、P10（箭头所示）提前，Ap-P间期分别为600 ms、560 ms、560 ms。心室均为自身下传呈窄QRS波群，P-R及Ap-R间期240 ms。
分析和讨论 Ap后夺获心房除极P波，提示起搏呈AAI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。提前的P波，分别在Ap后的560～600 ms。均被感知，抑制Ap的发放，重整起搏间期和感知不应期。如期发放Ap，构成逸搏起搏（P2-Ap3、P6-Ap7）等于起搏间期。通常P-Ap间期≥Ap-Ap间期，或因起搏器感知P波的部位不同，可使P-Ap略长于Ap-Ap间期，或滞后功能开启。体表心电图无法测量心房感知不应期，仅根据心电图表现予以推测。本案例被感知的最短Ap-P间期＜560 ms，推测不应期肯定小于560 ms，具体数值可程控得知。起搏器Ap或As后设有感知不应期，设置的长短影响着P波被感知的时间窗口。AAI起搏模式对自身心室激动波不感知，是判断单腔心房起搏器的标识。本案例所有的QRS波群均为自身下传且A-R间期240 ms，提示存在Ⅰ度房室传导阻滞。
心电图诊断 起搏节律呈AAI起搏工作模式，起搏夺获、感知功能良好，偶见心房激动，窦性心动过缓或静止，Ⅰ度房室传导阻滞。
案例5 AAI起搏，夺获、感知良好，偶见窦性激动，房性期前收缩伴差异传导（图4-5）。
图4-5 案例5心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms，P3-Ap4、P9-Ap9间期1 000 ms。P3、P9为提前的心房激动，自身下传心室呈宽QRS波，P-R间期280 ms，P2-P3、P8-P9间期340 ms，Apl-P2、Ap7-P8间期840 ms。其余心室均为自身下传呈窄QRS波群，P-R及Ap-R间期200 ms。
分析和讨论 起搏脉冲Ap后夺获心房除极，提示起搏呈AAI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。P3、P9提前为房性期前收缩，联律间期280 ms、340 ms；因P3-Ap4、P9-Ap9间期等于起搏间期，提示P3、P9被感知，重整起搏间期和不应期，构成逸搏间期P-Vp。体表心电图上无法得知起搏器设置的心房不应期，但P2-P3联律间期最短280 ms且被感知，可推测不应期应小于280 ms。AAI起搏模式时，Ap夺获心房后，房室传导、束支传导及心室除极和复极的变化取决于自身的状况。因此，AAI起搏可合并窦房传导阻滞以外的不同类型的传导阻滞及心室除极和复极的异常，也是单腔心房起搏的危险所在。本案例的房性期前收缩（P3、P9）导致了P-R干扰性的延长及QRS波群呈右束支传导阻滞型的差异传导。
心电图诊断 起搏节律呈AAI起搏工作模式，起搏夺获、感知功能良好，偶见窦性激动，窦性心动过缓或静止，房性期前收缩伴差异传导。
案例6 AAI起搏，夺获、感知良好，室性期前收缩不重整起搏间期（图4-6）。
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图4-6 案例6心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Ap紧随P波，Ap-Ap、P3-Ap4、P5-Ap7间期960 ms。Ap1-P3、P5-Ap7间期内，有提前的R2、R6呈宽大畸形，其余心室激动均自身下传呈窄QRS波。Ap7后房室传导阻滞，P3-R3间期240 ms，其余的P-R及Ap-R间期200 ms。
分析和讨论 Ap后夺获心房除极波，提示起搏呈AAI起搏模式，起搏间期、逸搏间期960 ms。P5-Ap7间期内，有室性期前收缩（R6），但未重整P5后的起搏间期（P5-Ap7间期等于起搏间期），提示室性期前收缩R6未被感知。Ap7如期发放，夺获心房后，因R6隐匿传导干扰，发生房室传导阻滞。同理，Apl-P3间期内的室性期前收缩（R2）也未被感知。本案例AAI起搏中，室性期前收缩不被感知，证实该AAI起搏工作模式为单腔起搏器。若DDD起搏呈AAI工作状态时，在无特殊功能的情况下，起搏器对异位室性激动会重整起搏间期。单腔心房AAI起搏模式时，可合并窦房传导阻滞以外的不同类型的传导阻滞及心室除极和复极的异常。本案例可见Ap7夺获心房后，发生房室传导阻滞，是单腔心房起搏的潜在风险。DDD起搏模式时，不会出现房室传导阻滞现象，除非有特殊功能开启（参见第五章双腔起搏、第八章减少右心室起搏特殊功能的心电图表现）。
心电图诊断 起搏节律呈AAI起搏工作模式，起搏夺获、感知功能良好，偶见窦性激动，室性期前收缩隐匿传导伴干扰性房室传导阻滞。
案例7 AAI起搏，起搏夺获、感知功能良好，Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞（图4-7）。
图4-7 案例7心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，所有的Ap紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms、P4-Ap5间期1 000 ms。自身P4波（箭头所示）提前且落在R3的T波末，未下传至心室。心室均为自身下传呈窄QRS波群，Ap-R间期320 ms。
分析和讨论 Ap后夺获心房除极波，提示起搏呈AAI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。自身P4提前（箭头所示）落在Ap3启动的起搏间期内，发生房室传导阻滞。P4-Ap5间期等于起搏间期，构成逸搏间期，提示P4被感知，重整了起搏间期，起搏器感知良好。P4的房室传导阻滞，或为自身存在Ⅱ度房室传导阻滞，或因R3隐匿传导的干扰所致。所有的QRS波群均为Ap夺获心房后自身下传心室所致，Ap-R间期显著延长320 ms。本案例可见，单AAI起搏工作模式时，存在Ⅰ度、Ⅱ度的房室传导阻滞的潜在风险。
心电图诊断 起搏节律呈AAI起搏工作模式，起搏夺获、感知功能良好，Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞。
案例8 AAI起搏呈AOO工作状态，夺获功能良好，Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞，未见自身P波（图4-8）。
图4-8 案例8心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Ap后紧随P波，Ap-Ap间期1000 ms。Ap3后无心室下传的QRS波群。心室均为自身下传呈窄QRS波群，Ap-R间期320 ms。未见自身P波。
分析和讨论 Ap后夺获心房除极波，提示起搏呈AAI起搏模式，起搏间期1 000 ms。Ap3夺获心房后，未见QRS波群，房室传导阻滞。心室均能自身下传至心室，Ap-R间期320 ms。提示窦房结障碍外，尚存在Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞。再次揭示单AAI起搏存在房室传导阻滞的潜在风险。因此，选择单腔心房起搏器时，应慎之又慎。必须满足：①体表心电图无房室传导阻滞或束支传导阻滞；②房室传导的文氏点≥130次/min；③腔内心电图的AH间期、HV间期正常，无H波分裂；避免心房应激性差及心房静止以及不能控制的快速的房性心动过速事件等。
心电图诊断 起搏节律，AAI起搏呈AOO工作状态，夺获功能良好，未见自身P波，Ⅰ度及Ⅱ度房室传导阻滞。
案例9 AAI起搏，感知时呈不良伴心房假性融合（图4-9）。
图4-9 案例9心电图
心电图特征 连续心电图记录。起搏呈单脉冲，Ap后紧随P波，Ap-Ap、P11-Ap12、P14-Ap15间期1 000 ms。Ap12、Ap15落入P12、P15之中，Ap16落入P16的终末部。所有心室自身下传呈窄QRS波群。P-R间期160 ms，Ap12-R12、Ap15-R15、Ap16-R16间期分别为130 ms、100 ms、80 ms。P3-P11、R13-P14，P-P间期略不等，920～1000 ms。
分析和讨论 Ap后夺获心房除极波，提示起搏呈AAI起搏模式，起搏间期、逸搏间期1 000 ms。如期发放的Ap12、Ap15脉冲落在P12和P15波之中，构成心房假性P波融合。如期发放的Ap16明显落在P16波终末部，提示起搏器未感知且Ap16失夺获。可能因P12、P15、P16的心房激动延迟，未被起搏器及时感知（无资料显示起搏器感知心房激动的最大延迟时间）或感知不良，致使Ap16如期发放呈功能性（假性失夺获）。Ap发放处于心房肌的可激动期而未夺获心房，为真性失夺获；Ap发放处于心房肌的不应期而失夺获心房除极，则为功能性失夺获。
心电图诊断 窦性心律，起搏呈AAI工作模式，起搏夺获良好时呈功能性失夺获，感知功能不良。
案例10 AAI起搏，感知功能良好，起搏夺获不良时呈功能性感知不良（图4-10）。
图4-10 案例10心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，Ap7后紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms，P3-Ap4间期1 000 ms。Ap4～Ap6后均有自身P波，Ap4-P4、Ap5-P5、Ap6-P6间期分别为140 ms、40 ms、150 ms。心室均为自身下传呈窄QRS波群，P-R间期为160 ms。窦性心律P-P间期不等，其中P3-P4、P5-P6间期分别为1200 ms、1 080 ms，其余P-P间期平均880 ms。
分析和讨论 起搏间期、逸搏间期1 000 ms。P3-Ap4间期等于起搏间期且Ap5、Ap7紧随P波，提示起搏呈AAI工作模式。Ap4、Ap6远离其后的P波，间距分别为140 ms、150 ms，且Ap远脱离心房肌不应期提示Ap4、Ap6失夺获心房。因P4、P5、P6处于心房感知不应期，不被感知，未重整起搏间期，Ap4～Ap6间的Ap-Ap起搏间期不变，心室自身下传。Ap与夺获的心房P波可有一定距离，一般认为应＜40 ms，但无同一的量化标准。如本案例为VVI起搏模式，则R-Ap间期应等于起搏间期，除非R波全部落入不应期呈心室功能性感知不良，显然R4、R6已脱离不应期且R3-Ap间期小于起搏间期，不支持单腔的VVI起搏。
心电图诊断 窦性心律，起搏呈AAI工作模式，感知功能良好时呈功能性感知不良，起搏夺获不良。
案例11 AAI起搏，夺获、感知良好，噪声过感知致长起搏间期（图4-11）。
图4-11 案例11心电图
心电图特征 起搏呈单脉冲，所有的Ap后均紧随P波，除Ap2-Ap3间期1 460 ms，其余的Ap-Ap间期均为1 280 ms。所有QRS波群均为自身下传，P-R间期160 ms。Ap2-Ap3间可见明显的噪声，未见自身P波。
分析和讨论 Ap后夺获心房除极，提示起搏呈AAI起搏模式，起搏间期、逸搏间期等于1 280 ms。Ap2-Ap3间期1 460 ms显著大于起搏间期。Ap3前推1 280 ms处，可见明显的噪声即As-Ap3间期等于起搏间期。提示起搏器过感知此噪声，重整起搏间期，致使Ap2-Ap3间期等于1 460 ms。起搏器可在不应期外，过感知噪声而重整起搏间期。注意，当植入的心房导线电极近三尖瓣时，也可能误感知远场的心室激动而重整起搏间期。本案例未见自身P波，起搏间期1 200 ms，提示窦性心律50次/min。
心电图诊断 起搏节律呈AAI工作模式，起搏夺获、感知功能良好，噪声过感知。