ICD终止室性心动过速的心电图案例分析

第十六章　埋藏式心脏复律除颤器（ICD）治疗工作时的心电图表现

室性心动过速和心室颤动是引起猝死的重要因素，其时常发生。埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是恶性室性快速心律失常的一种有效治疗方法，集起搏、感知、除颤功能于一体的植入装置。ICD起搏器，平时可以工作在DDD、VVI或CRT的起搏模式。一旦ICD起搏器判断有室性心动过速且符合触发ATP发放或除颤的条件，体表心电图上可见其工作的特征表现。

一、ICD治疗工作时的心电图特征

1.ICD术中诱发心室传导　在以往的ICD术中，为测试和评估ICD的除颤效果，常常需要人为诱发心室颤动，并行ICD放电予以终止。诱发心室颤动的发放有以下几种。

（1）T-shock法（最常用）：S1S2程控扫描，S2 onT（心室易颤期，心电图T波峰值20～30 ms）：S1起搏间期150～600 ms（通常400 ms），参数2～12次（通常8次）；S2：S1-S2间期20～600 ms（通常300 ms）起；输出能量7.5 V/1.0 ms。

（2）猝发起搏法：50 Hz直流，频率3 000次/min起搏心室，起搏时间8～10 s，引起心室肌强直收缩诱发室性心动过速。

（3）DC直流起搏法：高压直流（电压8～12 V，脉宽0.5～5 s）持续起搏2s；诱发时间短、成功率高、程控简单、副作用小。

2.抗心动过速起搏（anti-tachycardia pacing，ATP）意在侵入并终止折返引起的心动过速。ATP的治疗可产生三种情况：终止心动过速、心动过速不终止或发生拖带、引发另一种类型的心动过速或恶化原有的心动过速。ATP治疗，以起搏频率超过心动过速频率发放一系列起搏脉冲（第一个脉冲同步，体表心电图示QRS起始后的40～80 ms，其余起搏呈VOO起搏模式）。可设置的各种参数：①阵数（1～15）；②脉冲数（2～20个）；③刺激脉冲周长（200～570 ms）；④最小短阵脉冲周长（148～400 ms）；⑤每阵增加一个脉冲（可控）；⑥ ATP的治疗模式：猝发式（burst，短阵快速刺激）、扫描式（scanning burst）、起搏间期递减式（ramp）、复合式（ramp+scanning）。

3.电复律治疗

（1）低能量转复（cardioversion），用于ATP治疗不能终止或血流动力学不稳定的室性心动过速，能量5J且R同步。

（2）高能量除颤（defibrillation）：心室颤动确认后，直接予以非同步电击除颤，能量30～35 J。

4.抗心动过缓起搏　通常ICD的下限起搏频率40～50次/min，但电击除颤后，其起搏频率常为60次/min；避免快速室性心动过速终止后频率骤降。

二、ICD终止室性心动过速的心电图案例分析

案例1　 ICD呈DDD起搏模式，室性心动过速，以ATP 猝发式治疗（图16-1）。

图16-1　案例1心电图

心电图特征　R21～R25起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms。所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。R13～R20起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期400 ms（150次/min）。所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。R1～R12呈宽QRS波心动过速，R-R间期440 ms（136次/min）。

分析和讨论　起搏呈DDD工作模式且夺获心房、心室；起搏下限间期1 000 ms，PAV间期160 ms。R1～R12宽QRS波心动过速，起搏器判断为室性心动过速后，采用猝发式（burst，短阵快速刺激）连续发放8次心室起搏且夺获心室（形态不同于室性心动过速的QRS波群）。终止室性心动过速后，起搏呈DDD工作模式（R21～R25）。在ICD起搏器中，感知能力尤为重要。通常期望ICD能100%识别室性心动过速和心室颤动。各家品牌的ICD算法基本相似，其识别依赖的参数主要有以下几种。

（1）心室率标准（鉴别室上性心动过速与室性心动过速）：通常分三个区：①室性心动过速区：150～188次/min；②快室性心动过速区：188～250次/min；③心室颤动区：＞250次/min。(https://www.daowen.com)

（2）突发性标准（鉴别窦性心动过速与室性心动过速和心室颤动）：窦性心动过速大多数逐渐变化，室性心动过速和颤动大多数突发。

（3）稳定性（鉴别心房颤动伴快速心室率与室性心动过速）：心房颤动的RR间期超过某稳定值，而室性心动过速和颤动的RR间期小于稳定值。

（4）模板匹配标准（鉴别室上性心动过速伴差异传导与室性心动过速）：建立窦性心律时的QRS波群形态且可动态更新，不匹配者为室性心动过速。

（5）其他判断标准：ICD理想的治疗应该是在既不能延迟恶性快速室性心律失常的治疗，又尽可能使用抗心动过速起搏（ATP）。当ATP治疗不能终止或血流动力学不稳定的室性心动过速时，发放低能量（能量5J且R同步）。心室颤动一旦确认，则直接予以非同步电击除颤，能量30～35 J。ATP或除颤后，起搏频率常设置为60次/min，避免快速室性心动过速终止后频率骤降。本案例，室性心动过速频率136次/min，ICD起搏器采用ATP连续8次的猝发式予以治疗。显然治疗有效，室性心动过速终止。

心电图诊断　ICD起搏呈DDD工作模式，室性心动过速，以ATP 猝发式治疗。

案例2　ICD起搏呈DDD工作模式，室性心动过速，以ATP 猝发式治疗（图16-2）。

图16-2　案例2心电图

心电图特征　R5、R24～R25起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms。R4起搏呈单脉冲，P-Vp间期160 ms。R13～R20起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期400 ms（150次/min）。所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap间期1 000 ms。R1～R3、R6～R12、R22～R23呈宽QRS波心动过速，R-R间期440 ms（136次/min）。

分析和讨论　起搏呈DDD工作模式且夺获心房、心室。起搏下限间期1 000 ms，PAV间期160 ms。R6～R12宽QRS波心动过速，起搏器判断为室性心动过速后，采用猝发式（burst，短阵快速刺激）连续发放8次心室起搏且夺获心室（形态不同于室性心动过速的QRS波群），室性心动过速终止。起搏以起搏间期1 000 ms呈DDD工作模式，时呈VAT跟踪起搏状态（R21、R23）、R22为插入性室性期前收缩，时呈ODO起搏状态（R24～R25）。R1～R3同为室性心动过速，但因其频率约100次/min，未达到ICD发放ATP的标准。

心电图诊断　ICD起搏呈DDD工作模式，室性心动过速，以ATP 猝发式治疗。

案例3　ICD起搏呈DOO工作状态，室性心动过速，以ATP 猝发式治疗（图16-3）。

图16-3　案例3心电图

心电图特征　R1～R3、R23～R24起搏呈双脉冲，Ap-Vp间期160 ms。R11～R19起搏呈单脉冲，Vp-Vp间期400 ms（150次/min）。所有的Vp后均紧随宽大畸形的QRS波。所有的Ap后均紧随P波，Ap-Ap及R22-Ap23间期1 000 ms。R4～R11呈宽QRS波心动过速，R-R间期440 ms（136次/min），R21与R4～R11 QRS波形态相同，其前无P波。R20、R22窦性心搏，心室自身下传QRS波呈束支传导阻滞。

分析和讨论　起搏呈DOO工作状态且夺获心房、心室，提示DDD起搏模式。起搏间期1 000 ms，PAV间期160 ms。R4～R11为室性心动过速，起搏器判断为室性心动过速并达到其治疗标准，采用猝发式连续发放8次心室起搏（R12～R19）且夺获心室（形态不同于室性心动过速的QRS波群）。室性心动过速终止，起搏恢复DDD起搏工作模式，R23～R24起搏呈DOO工作状态，R20～R22恢复窦性心搏，其间有插入性室性期前收缩（R21）。

心电图诊断　ICD起搏呈DDD工作模式，室性心动过速，以ATP 猝发式治疗。