病例总结及病例自我评价 Summary of case and self-evaluation
面型改变的分析
本病例为骨性Ⅱ类，以上颌前突为主，下颌有后旋和高角骨型的倾向。治疗前上下前牙均唇倾。所以，良好的面型需要改善前牙唇倾且整体内收，同时控制后牙垂直高度。支抗控制是关键，隐适美矫治器配合种植钉支抗可以更加便捷的同时完成前牙内收和垂直向控制。本病例种植钉位于上颌双侧颧牙槽嵴和下颌双侧外斜线。
隐适美的表达、设计与复诊监控
1.患者的依从性：医生在早期需要反复强调足够重视。拔牙病例复诊时应仔细检查每颗牙齿的贴合情况尤其是尖牙，尖牙移动对矫治进程影响较大。对比ClinCheck方案，如果贴合度良好，结果差距很大，那么就要反思方案设计和附件设计是否有缺陷。
2.方案设计：压低与内收同步，单纯压低是难以实现的。建议转矩和内收量匹配为5°和2mm，且同步压低。隐适美善于表达牙齿近远中向移动，但对前牙内收过程中尖牙的控根和轴倾移动以及切牙的转矩和压低移动表达较慢，建议增加过矫治，且延长佩戴时间。
3.轻度脱轨的处理：个别牙齿少量脱轨较为常见，重启耗时耗力，如果不能通过咬胶就位时建议去除传统附件，颊侧舌侧各粘一个舌侧扣跨过矫治器进行垂直向牵引。
4.转矩与轴倾：对切牙加转矩会影响切牙的轴倾度，精调时切牙加转矩需要考虑增加切牙附件防止牙轴倾斜。
5.附件的选择：如果患者佩戴良好保证贴合，无论是优化附件还是矩形附件都可以达到目标。矩形附件的控制力会强于优化附件，但是矩形附件一旦出现不就位，矫治器边缘会对矩形附件的水平面施加压低力，加速矫治器脱轨的速度。(https://www.daowen.com)
6.基骨的考虑：牙根的终末位置取决于基骨的位置和宽度，后牙宽度的扩开和前后牙转矩的改变需要谨慎，谨防骨开窗。
自我评价和设计反思
1.关于终末前牙转矩：从咬合上看，治疗后前牙覆
覆盖正常，磨牙中性关系，后牙咬合好。头影测量分析示：骨性Ⅱ类得以纠正，治疗后前牙唇倾改善，下前牙转矩正常，上前牙较正常范围直立，上前牙牙根处于上颌基骨中央，下颌垂直向控制良好。全景片示：前牙未出现明显牙根吸收。由此可见该病例骨性Ⅱ类的掩饰性治疗是通过上前牙直立来代偿的。
2.关于脱轨和疗程：本病例设计的第一个方案虽然因为尖牙脱轨而重启，但是从第48副的结果上看也远远没有达到设计预期，反思原因在于步骤设计的失误。早期进行转矩和压低准备时未设计内收，导致结果表达不充分和时间浪费。由于延续了传统矫治的思维模式，没有充分认识隐适美矫治器对牙弓长度的绝对控制，也就是说牙弓长度的丝毫变化都需要提前去设计。如果重新设计会改为：内收、压低、转矩同时进行，且内收2mm过程中逐渐完成5°转矩。根据表达结果调整佩戴时间。
3.关于上前牙转矩的表达：治疗过程中多次增加上前牙转矩进行过矫治，说明在治疗过程中上前牙转矩表达欠佳。至于附件的选择，尖牙优化附件对于上前牙转矩的表达有无影响值得临床上进一步观察和探讨。但我们发现下前牙转矩表达优于上前牙，下尖牙使用的是垂直矩形附件。上尖牙由于出现过垂直矩形附件脱轨，所以后面都使用了默认附件——优化附件。如果是重新思考这个问题，这里3点改进：①尖牙用系统自动生成的优化附件；②上尖牙牙轴改变（转矩或者轴倾改变）单独完成，不与切牙转矩同步；③设计时减慢尖牙的移动速度。
4.关于下中线和“黑三角”：下前牙余留少量“黑三角”，追加IPR既有助于改善“黑三角”，也有助于中线的纠正。
5.关于精调和疗程：早期为了更加充分地了解隐适美的特点，尽量不设计颌间牵引。本病例未使用后牙垂直牵引精调咬合。如果重新设计，后牙精调咬合和少许间隙，完全可以通过1～2周的垂直牵引以及颌内牵引完成，优化疗程。另外，第一次精调后由于上切牙加转矩21出现轴倾改变，临床上这个问题出现的概率较高。
提示：凡是上切牙转矩改变的精调方案，都增加上切牙附件辅助，保持牙根平行和切端整齐。