肺炎链球菌肺炎
（一）病因和发病机制
肺炎链球菌为革兰阳性球菌，常成双或成链排列。菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性。肺炎链球菌为上呼吸道的正常菌群，只有少数人当免疫力降低时才会致病。发病多在冬季和初春，青壮年多见。患者常先有上感、受寒、醉酒、全身麻醉等诱因，使呼吸道防御机能减弱。细菌侵入下呼吸道，在肺泡内繁殖。其致病力是细菌荚膜多糖体对组织的侵袭作用。肺炎球菌肺炎是纤维素性炎症。病变可累及一个肺叶或多个肺段，偶有波及两个大叶者。按病程发展可分为充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期四期。在肝样变期，常累及胸膜，引起纤维素性胸膜炎，常随肺炎消散而被吸收。
（二）临床表现
1.症状
（1）寒战高热：为本病的始发症状，大多数以寒战起病，数小时内体温升达39℃～40℃，呈稽留热，伴有头疼、全身肌肉酸痛等中毒症状。
（2）胸痛：因炎症波及胸膜而致，呈尖锐的刺痛，因咳嗽和深呼吸而加重，少数累及膈胸膜者，可有下胸部和上腹部疼痛，类似急腹症表现。
（3）咳嗽咳痰：咳嗽频繁，早期呈刺激性干咳，或1～2天后可咳出具有特征性的铁锈色痰。
（4）呼吸困难：由于病变部位的肺泡被大量渗出物所充满，肺泡通气不足，血液换气障碍，导致缺氧所致。
（5）消化系统症状：部分患者可出现恶心呕吐、腹胀、腹泻，少数出现黄疸等。
（6）神经系统症状：少数严重感染性休克者可有烦躁不安、谵妄、意识模糊、昏睡等。
2.体征
患者呈急性病容。面色潮红或轻度发绀，部分患者口唇常有单纯性疱疹，极少数引起败血症者可有肝大、黄疸，皮肤黏膜有出血点。起病早期肺部可不明显。肺实变期呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音或实音，听诊主要为病理性支气管呼吸音或湿啰音；消散期可听到较多的湿啰音。病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。
3.并发症
（1）感染性休克：肺炎链球菌肺炎伴发严重毒血症时可引起感染中毒性休克，起病急，一般在发病24～72小时特别是在头24小时内，血压突然下降10.7/6.7 kPa（80/50 mmHg），并出现休克状态，表现为体温骤降、面色苍白、发绀、出冷汗、表情淡漠、四肢厥冷、脉细速、心音减弱、少尿或无尿等。
（2）胸膜炎：病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。当胸膜腔积液增多时，则胸膜摩擦音不明显。
（3）心肌炎：并发心肌炎时，可出现心脏扩大、心动过速、期前收缩、房室传导阻滞及奔马律等，肺炎控制后，多可逐渐恢复正常。
（三）辅助检查
1.血白细胞计数
白细胞总数显著增加，可有核左移或胞质内出现中毒颗粒及空泡，中性粒细胞多在80%以上。年老、体弱或有严重感染者，白细胞总数可不增高，或反而低于正常，但中性粒细胞仍增高。
2.痰液检查
痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或呈短链排列。痰培养加药物敏感试验不但分离出致病菌，还可据此选用有效抗生素。
3.休克型肺炎实验室检查
（1）尿：休克时肾血灌流量明显减少，因而少尿甚至无尿，并可因肾小球毛细血管通透性增高而出现血尿、蛋白尿，肾小管受损时出现管型尿。(https://www.daowen.com)
（2）血尿素氮：肾功能不全时可增高。
（3）血清电解质：引发肾功能不全时血清钾增高。
（4）二氧化碳结合力：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低。
4.X线检查
肺炎充血期仅见受累部位肺纹理增粗，呈淡薄均匀阴影，并局限于一个肺段或肺叶；实变期可见大片均匀致密的阴影，按肺叶或肺段分布，有时在实变内部可见到充气的支气管影，一般为单叶性，同时累及两个或更多肺叶者较少见。近年来典型的大叶实变不多。消散期阴影密度逐渐减小，3～4周后可完全消散。
（四）诊断要点
对具有典型症状和体征的病例，诊断并不困难。主要根据：
（1）突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。
（2）体检有典型的肺实变体征。
（3）胸部X线显示呈肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。
（4）末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左移。
（5）痰涂片及痰培养到肺炎链球菌有助于病因诊断。
其他病原微生物感染引起的肺炎，其诊断要点如下：①肺炎支原体肺炎：由肺炎支原体引起。起病缓慢，约1/3的病例无症状，或有低热、咳嗽、乏力等。体征不明显，X线检查可见斑点状或片状均匀模糊阴影，可在2～3周内消散。实验室检查，白细胞正常或减少，有轻度淋巴细胞增多，鼻、咽拭子或痰可培养出支原体。红细胞冷凝集试验呈阳性。②金黄色葡萄球菌肺炎：常伴有败血症，临床表现凶险。血、痰培养可分离出金黄色葡萄球菌。X线检查可见两肺有多处炎性阴影，阴影中有透亮区。③肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于年老、体弱者。有发热、咳嗽、胸痛等症状。咳棕红色胶冻样痰或血痰，伴有气急、发绀。X线检查有肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠，有时伴少量胸腔积液。痰培养可分离出肺炎克雷白杆菌。
（五）治疗
1.治疗原则
（1）一般治疗：休息，保暖，供给高热量、高蛋白质及高维生素的易消化饮食，多饮水。对重病者观察呼吸、心率、血压及尿量，及时发现并发症及可能出现的休克。
（2）对症治疗：咳嗽可用棕色合剂、喷托维林等；对发热、胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀患者可吸氧；对脱水者可静脉滴入5%葡萄糖液及适量生理盐水；对烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）5 mg，肌内注射或水合氯醛1 g，口服或灌肠。
（3）抗菌药物治疗：首选青霉素G。对青霉素过敏者可改用四环素类（多西环素、盐酸米诺环素）或大环内酯类（红霉素、麦迪霉素、交沙霉素等）。头孢菌素有时与青霉素有交叉变态反应，故用药时应慎重。
2.药物治疗
（1）首选青霉素G：皮试阴性后用80万U，肌内注射，每日3～4次，或（1000～3000）万U/d，分4次静脉滴注（每次尽可能在1小时内滴完，以产生有效血浓度）。
（2）大环内酯类；对青霉素过敏者可改用大环内酯类抗生素，轻者可用红霉素，每次0.5 g，每日4次，或每日1.5 g静脉滴注。
（3）头孢菌素类：如头孢拉定2～4 g/d，分2～3次肌内注射或静脉注射，或头孢曲松三嗪1～2 g/d，肌内注射或静脉注射。待病原菌确定后选用有效抗生素。
（4）休克型肺炎治疗原则：①控制感染：可加大青霉素用量，（1000～3000）万U/d，分4次静脉滴注；或2～3种广谱抗生素联合应用；或用头孢菌素类；或待病原菌确定后选用有效抗生素。②补充血容量：如低分子右旋醣酐或5%～10%葡萄糖液、复方氯化钠液等。③血管活性药物：休克早期有微循环痉挛，在补充血容量的同时，适当给予血管扩张剂，如α-受体阻滞剂甲磺酸酚妥拉明（苄胺唑啉）；β受体兴奋剂硫酸异丙肾上腺素、盐酸多巴胺等。如血压仍难以回升，可适当加用重酒石酸间羟胺等。④糖皮质激素：经补液、血管活性药物应用后，血压仍不能回升至正常时，可考虑加用氢化可的松或地塞米松静脉滴入。⑤纠正水电解质及酸碱紊乱：在补液的同时，监测和纠正钾、钠、氯化物含量。因缺氧而致代谢性酸中毒时，可用5%碳酸氢钠静脉滴入。⑥心功能不全时：减慢输液量，并用快速强心剂如毛花苷C（西地兰），或毒毛花苷K。