二、小儿肺炎
（一）病因和发病机制
小儿肺炎是小儿常见病，尤以婴幼儿多见，也是婴儿时期主要死亡。就全球而言，肺炎占5岁以下小儿死亡总数的1/4～1/3，一年四季均可发病，我国北方以冬、春季多见，常为上呼吸道感染和支气管炎蔓延的结果。营养不良、居住拥挤、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及免疫功能低下均为诱发因素。小儿肺炎似支气管肺炎最常见，支气管肺炎又称小叶性肺炎，为小儿最常见的肺炎。
1.内因
（1）小儿呼吸道免疫特点：小儿呼吸道非特异性及特异性免疫功能均较差，婴幼儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，黏液及纤毛的清除作用亦差，难以有效地防止病原微生物、尘埃、异物颗粒进入下呼吸道，同时，呼吸道分泌免疫球蛋白量较少，分泌溶菌酶、干扰素、补体等数量也不足，肺泡巨噬细胞吞噬功能减弱。这些因素都提示小儿免疫功能较差，易罹患呼吸道感染。
（2）呼吸道解剖生理特点：婴幼儿气管和支气管各段距离短，管腔相对狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，故支持作用薄弱；黏液腺发育不良，分泌不足，故呼吸道较干燥，黏膜纤毛运动较差，因此清除吸入病原微生物能力较差；肺间质发育旺盛而肺泡数量较少，肺弹力组织发育差，同时血管丰富，因此肺组织含血量丰富而含气量相对较少，故易发生感染，感染后易引起间质性炎症、肺不张及坠积性肺炎等；婴幼儿胸廓呈桶状，肋骨呈水平位，呼吸肌发育差，故呼吸时胸廓运动不充分，使肺的扩张受到限制。这些解剖生理特点使小儿呼吸道易受感染，易发生呼吸困难、发绀等，并促使炎症蔓延扩散。
2.外因
病原微生物感染主要为细菌和病毒。常见细菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌等。常见病毒有腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒等。近年来由于抗生素广泛应用，肺炎的病原体已发生变化，肺炎链球菌肺炎虽然占重要地位，但革兰阴性杆菌肺炎呈上升趋势，支原体及真菌性肺炎亦逐渐增多。
3.发病机制
支气管肺炎是以细支气管为中心的急性炎症。炎症蔓延可引起支气管周围炎，然后波及肺泡，或蔓延到细支气管所属肺泡管及肺泡，可累及多个小叶；病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上似支气管肺炎和间质性肺炎同时并存为常见。
（二）临床表现
一般有发热、咳嗽、气促、发绀、肺部小水泡音5个特征。根据临床表现分为：
1.轻型
是最常见的类型。发热可达38℃～40℃，热型不定，幼小体弱儿童体温可不升高或低于正常。患儿多伴有精神不振、烦躁、食欲缺乏、腹泻或呕吐等。呼吸系统症状有咳嗽、咳痰、呼吸加快。严重者有三凹征，口唇发绀。肺部体征早期不明显，以后可有湿啰音，以背部两下肺较多。叩诊多正常。当病变融合扩大累及整个肺段时，局部叩浊音，语颤增强，呼吸音减弱，或有湿啰音。
2.重型
多见于年龄较小儿童。病原毒力较强，肺部病变广泛。可高热不退，有明显的呼吸困难及发绀，并出现混合性酸中毒。伴有循环系统、神经系统、消化系统等方面的功能障碍。
（1）循环系统：常出现中毒性心肌炎及心力衰竭。中毒性心肌炎表现为心动过速、心音低钝、心律不齐及心电图改变。心力衰竭诊断要点有：心率突然加快（＞180次/分）；呼吸加速（＞60次/分）；烦躁不安；明显发绀；面色青灰；肝迅速增大；心音低钝或有奔马律；颈静脉怒张；水肿；尿少。重症，特别是革兰阴性杆菌肺炎还可引起感染中毒性休克。
（2）神经系统：可出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、瞳孔反应异常等；发生中毒性脑病或脑膜炎者可有脑膜刺激征，脑脊液检查大多正常，或压力稍高，或蛋白含量稍高，严重者可有中枢性呼吸衰竭，出现呼吸节律不整、呼吸暂停等。
（3）消化系统：呕吐、腹泻、腹胀。严重者可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或排柏油样便。
（三）辅助检查
1.病原学检查
（1）病毒病原学检查：①病毒分离和鉴定：取鼻、咽拭子或气管分泌物做病毒分离；②血清学检查：在急性期和恢复期取血清做IgG抗体测定，两次间隔不少于10天，若恢复期抗体滴度较急性期升高4倍，可做出诊断；③快速诊断：直接测定标本中病毒抗原或病毒颗粒的检查方法有免疫荧光法、免疫酶标法、单克隆抗体法等；测定感染急性期出现的特异性IgM抗体以判定病原的方法有IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法等。
（2）细菌病原学检查：①气管吸出物、血液等细菌培养加药物敏感试验；②对流免疫电泳法检测肺炎链球菌多糖抗原；③酶联免疫吸附试验、放射免疫电泳等检测血清中特异性抗体、抗原均有助于细菌病原学的早期快速诊断；④对葡萄球菌肺炎可用对流免疫电泳法测定磷壁酸（葡萄球菌壁外层的一种含磷复杂多聚体）抗体，对诊断有高度特异性。
2.血常规(https://www.daowen.com)
病毒性肺炎时白细胞大多正常或降低；细菌性肺炎时白细胞总数升高，可达（15～30）×109/L，偶可达50×109/L，中性粒细胞达0.6～0.9，并有核左移现象及胞质中可见中毒颗粒。
3.血气分析
小儿肺炎严重者，可出现动脉血氧分压下降，伴或不伴动脉血二氧化碳分压升高。
4.X线检查
表现为非特异性小斑片状阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。斑片影可融合成片状。由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞；可产生肺气肿或肺不张。
5.C反应蛋白
在细菌感染，C反应蛋白（CRP）的阳性率可高达96%，它不受其他因素的影响，即使反应低下、常规检查正常的患者，CRP亦可呈阳性，并随感染的加重而升高。同时，CRP还有助于细菌、病毒感染的鉴别，但需结合其他检查综合分析。
（四）诊断要点
1.早期体温多在38℃～39℃，亦可高达40℃左右，大多为弛张型热或不规则发热。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，可见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。
2.咳嗽及咽部痰鸣音明显。呼吸困难及增快，可达40～80次/分，呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右。严重者鼻翼扇动，口周及甲床发绀，并出现三凹症。
3.胸部呼吸音变粗或减低，以后可听到湿啰音及管状呼吸音。叩诊可呈浊音。
4.胸部X线检查可见斑片状浸润阴影，融合在一起可成为大片状阴影。
（五）治疗
1.治疗原则
（1）一般治疗：加强护理。保持室内空气新鲜、室温18℃～20℃为宜。勤翻身，及时清除鼻咽腔分泌物以保持呼吸道通畅。供应营养丰富的流质食物，少量多餐。必要时静脉输液。密切观察病情变化。
（2）病原治疗：根据不同的病原微生物选用抗生素或抗病毒治疗。
（3）对症治疗：如镇静、止咳平喘、供氧、强心、纠正水电解质紊乱等。
（4）中医疗法；本病在中医学中属温热病，可按卫、气、营、血辨证施治。
2。药物治疗
（1）抗菌治疗：细菌性肺炎应尽量查清病原菌，以选择敏感抗生素治疗。儿童普通型肺炎首选用青霉素、第一代头孢菌素、氨苄西林等。以上无效时改用哌拉西林、舒他西林等。对青霉素过敏者用大环内酯类。怀疑为支原体或衣原体肺炎时，首先用大环内酯类。抗生素应持续到体温恢复正常后5～7天，停药过早不能完全控制感染。
（2）抗病毒治疗：病毒性肺炎可选用利巴韦林（三氮唑核甙、病毒唑）、干扰素、聚肌胞、左旋咪唑等。
（3）中医疗法：本病在中医（祖国医学）中属于温热病范畴。可按病情的不同阶段辨证施以银翘解毒汤、石膏知母汤、清营汤、犀角地黄汤（现在用水牛角代替犀角）。
（4）对症治疗：①吸氧；②保持呼吸道通畅：使用祛痰剂如乙酰半胱氨酸，支气管解痉剂如氨茶碱，保证液体摄入量，使痰稀释易咳出；③对心力衰竭使用去毛花苷C或毒毛花苷K，或使用血管扩张剂如甲磺酸酚妥拉明、硝普钠等；④纠正水电解质、酸碱平衡；⑤使用肾上腺皮质激素：当中毒症状严重，出现呼吸衰竭、脑水肿、中毒性脑病、感染中毒性休克时，常使用地塞米松2～5 mg，每日2次，3～5日为一疗程。