五、手术技术
脑挫裂伤以非手术治疗为主，但一些严重的冲击伤及对冲性脑挫裂伤，除脑组织原发性损伤外，继发严重的脑水肿、脑肿胀和脑内出血，产生局部脑组织受压或颅内高压危象，手术可能挽救患者的生命，或者为神经功能的恢复创造一定的条件。碎裂和失活的脑组织周围水肿可持续较长时间，这种损伤灶的水肿和出血对周围脑组织产生压迫，加之损伤以后的脑组织的微循环障碍，进一步加重了脑水肿的程度及其范围，如此可形成恶性循环，颅内压增高逐渐加重甚至发展成脑疝；损伤灶周围的脑组织因为长期水肿和被挤压，势必影响脑细胞代谢，甚至发生细胞死亡；大量和长期应用脱水剂会影响身体内环境的稳定和心脏、肾脏的功能。所以，对严重的碎裂、失活的脑组织，即使不合并有出血，也可能同样存在严重的占位效应，也应视作血肿的占位作用对待。
采取手术方法清除这些失活的脑组织以及夹杂在其中的血块，一方面能够及时解除占位效应，缓解脑组织水肿，降低颅内压，避免脑疝的发生及阻止其发展；另一方面，因解除了对周围脑组织的压迫，有利于改善和促进脑功能的恢复；同时还可大大减少脱水剂的使用剂量及使用时间，避免和减少由此引起的相应并发症的发生。
（一）适应证
1.脑挫裂伤严重，头部CT扫描显示脑内血肿达30 mL。
2.额叶区或颞叶前区严重脑组织碎裂，其间有多个大小不等血块，血肿量20 mL左右，周围脑组织水肿严重，同侧侧脑室前角或下角受压或者消失，中线移位达0.5 cm以上。
3.一侧额叶和颞叶脑挫裂伤并弥漫性点状和片状出血，脑组织水肿，同侧的侧脑室受压和移位，中线偏移近1 cm，临床已出现小脑幕切迹疝表现。
4.中央区附近脑挫裂伤并发脑内出血达15 mL以上。
5.小脑挫裂伤并出血为10 mL以上，或因水肿压迫导水管、第四脑室，甚至发生梗阻性脑积水。
6.双侧额叶和颞叶广泛性脑挫裂伤，经非手术治疗意识障碍加重，颅内压监护压力大于5.33 kPa（40 mmHg）时。
（二）禁忌证
1.年龄过大，一般情况较差。(https://www.daowen.com)
2.严重的心脏、肺、肾、肝脏疾病及其功能障碍。
3.出血和凝血功能障碍。
4.脑挫裂伤严重，但无脑室受压或中线结构被推挤、移位等占位征象者。
5.病情已至深度昏迷、去皮质强直状、双侧瞳孔散大、对光反应消失等脑疝晚期状态。
（三）治疗
挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种并发症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科处理。
1.非手术治疗
脑挫裂伤发生之际，也就是继发性脑损害开始之时，两者密切相连、互为因果，所以尽早进行合理的治疗，是减少伤残率、降低死亡率的关键。非手术治疗的目的，首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害，其次是提供一个良好的内环境，使部分受损脑细胞恢复机能。因此，正确的处理应是既着眼于颅内、又顾及全身。
（1）一般处理：对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤患者，主要是对征治疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型患者，除给予非手术治疗外，应加强护理。有条件时可送入ICU（加强监护病室），采用多道生理监护仪，进行连续监测和专科护理。患者宜采侧卧，保持气道通畅，间断给氧。若预计患者于短期内（3～5 天）不能清醒时，宜早行气管切开，以便及时清除分泌物，减少气道阻力及无效腔。同时应抬高床头15°～30°；以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出入量应保持平衡，在没有过多失钠的情况下，含盐液体500 mL/d生理盐水即已满足需要，过多可促进脑水肿。含糖液体补给时，应防止血糖过高以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒。必要时应适量给胰岛素予以纠正，并按血糖测定值及时调整用药剂量。若患者于3～4 天后仍不能进食时，可放置鼻饲管，给予流质饮食，维持每日热能及营养。此外，对重征患者尚需定期送检血液的生化及酸碱标本，以便指导治疗措施，同时，应重视心、肺、肝、肾功能及并发症的防治。
（2）特殊处理：严重脑挫裂伤患者常因挣扎躁动、四肢强直、高热、抽搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜行冬眠降温及/（或）巴比妥治疗。外伤性急性脑肿胀又称散性脑肿胀（DBS），是重型脑损伤早期广泛性脑肿大，可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性水肿有关，好发于青少年。一旦发生应尽早采用过度换气、巴比妥、激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。
（3）降低颅内高压：几乎所有的脑挫裂伤患者都有不同程度的颅内压增高。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重征则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。伤情严重时尚应考虑冬眠降温及巴比妥疗法此外，严重脑外伤后血液流变学亦有明显变化，表现为全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、红细胞聚集性和凝血因子均增高；并使红细胞变形能力下降，其程度与伤情呈正相关。由于红细胞聚积性增强、变形力下降故而互相叠连形成三维网状结合体，使血液流动的切应力增大、黏度升高，引起微循环瘀滞，微血栓形成，然而加重脑的继发性损害。
2.手术治疗
原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30 mL以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0 kPa（30 mmHg）或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到5.33 kPa（40 mmHg）时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。