六、术中注意事项

1.脑挫裂伤行外减压手术，其降低颅内压的减压效果并不仅仅是在于去除骨瓣的大小，更重要的是切除颞骨的范围应该尽可能低至颧弓平面，这样对颞叶内侧面的压力解除才更直接、可靠和更有效，才能使已疝下去的海马沟回组织的充血、水肿得以消退，逐步减轻或者解除对中脑及大脑后动脉的挤压，也由于疝入组织肿胀的缓解才有可能促使它们的自动回复。

2.切开脑膜时，如颅内压很高，除可先做一硬脑膜小切口，清除部分积血、碎裂脑组织，待脑压下降以后，在切开处下方用棉片、脑压板压住脑组织，快速剪开脑膜。同时，应注意考虑是否有其他因素引起颅内压升高，如麻醉过浅、患者用力屏气、血压升高；呼吸道不畅；颈部扭曲致颈静脉回流受影响，或者头部位置较心脏还低等因素都可以使颅内压上升，加重颅内高压，影响脑膜的切开。

3.脑膜切开后应用吸收性吸收性明胶海绵、脑棉片覆盖、保护好所有暴露的脑组织和血管，避免脑皮质表面干燥、损伤，可减少术后炎性反应和由此引起的脑膜与脑的粘连，减少和避免术后癫痫发生。

4.手术显微镜或手术放大镜照明好、视野清晰，对判断失活脑组织以及寻找、确定出血点非常有益。在手术显微镜或手术放大镜下能够较彻底清除已经失活的脑组织及夹杂在其间和周围的出血块，妥善保护正常的脑组织。对基底核、丘脑区的出血除非血块较大或者与额叶、颞叶的病灶相连可予以小心吸除，否则，勉强手术清除可能会造成新的神经功能障碍；脑叶的切除也应慎重，除非必须做内减压才能度过术后颅内高压危象，一般不应做脑叶（额、颞叶前部分）的切除。(https://www.daowen.com)

5.手术清除失活脑组织和血块，脑压已经降低以后又逐渐上升，在除外颅外因素后应该注意有新的血肿发生。最常见的是暴力直接着力部位硬脑膜外血肿，其次考虑其他挫裂伤处新的出血形成血肿。如患者出现瞳孔及其他神经系统定位体征，应立即对可疑部位进行探查，如果手术台上不能肯定有新的出血，手术结束后立即做头部CT扫描，明确颅内压增高的原因。

6.脑挫裂伤后除损伤灶及周围脑组织已有微循环障碍外，进入蛛网膜下隙的积血在红细胞破坏后可释放出一些缩血管物质，产生脑血管痉挛而加重脑损伤，甚至发生脑梗死。所以，术中使用生理盐水或者生理盐水加入罂粟碱30 mg，尽可能彻底冲洗和清除侧裂池、鞍上池及大脑凸面的积血及血性液体，并在脑池内或脑底部放置外引流管，术后持续引流血性液体，进一步清除血性脑脊液，加快脑脊液的廓清，预防脑血管痉挛，还有助于降低颅内压，同时，还可能减少外伤性交通性脑积水的发生。

7.在关颅前，脑组织膨起不好，无脑搏动，可能系脑疝疝入组织未回复。可以试着将颞叶轻轻抬起，促使疝入的沟回组织退出小脑幕裂孔，或者逐渐抬起颞叶中后部分，显露小脑幕游离缘，将其切开1～2 cm，即可彻底解除疝入组织对中脑的压迫，以及疝入组织和脑干的血循环障碍。