三、讨论

由牙周炎、外伤等导致的牙列缺失往往伴随着牙槽骨的损伤。可见相应位置牙槽嵴吸收萎缩，呈刀刃状、扁平状甚至略微凹陷状，骨缺损重建成为种植体植入前必不可少的步骤。在重建这类高度和/或宽度严重丧失的牙槽嵴骨缺损时，其剩余牙槽骨几乎无法为骨增量材料提供固位作用。因此，重建区域的空间稳定性是治疗过程中的一项重要因素，即帮助骨增量材料稳定地停留在一定区域，并维持适当的形态以支撑表面软组织，为骨组织的再生提供空间。本病例中，左后牙区牙槽嵴平坦，高度损失严重，并有局部骨质吸收凹陷呈浅窝状，局部空间稳定性是治疗的重点与难点之一。

基于这种理念，有研究者提出骨增量材料应该由薄而坚硬的“外壳”和质地疏松多孔的“内核”组成，由此在提高空间稳定性的同时促进重建区域的血管再生，创造更好的成骨环境。骨壳技术，一种牙槽骨缺损重建技术，就是联合应用自体皮质骨以及颗粒状植骨材料构建这种结构，实现了“三维”重建。自体骨被加工成薄片状，固定在骨缺损区域，作为“外壳”。然后使用颗粒状的材料如自体骨碎屑、骨粉等填塞至骨片与剩余牙槽骨之间。已有相应的临床研究评估了骨壳技术的长期效果，其被证实为一种有效的骨重建方法。目前，自体骨仍然是骨缺损重建材料的金标准，然而自体骨的应用伴随着额外取骨手术、可用骨量有限等不可避免的弊端。

本病例中，患者的自体牙本质被选用为自体骨的替代材料，作为重建区域的“外壳”。这一牙本质壳技术由骨壳技术衍生，将患者无功能的牙齿打磨成牙本质薄片，骨膜钉固定，同时使用骨粉颗粒和CGF的混合物充填在牙本质片与牙槽骨之间。人牙本质作为一种矿化的结缔组织，化学构成与骨组织非常相似。无机成分为多种磷酸盐，有机成分的90%左右为Ⅰ型胶原，胶原纤维相互交织成网状，作为牙与骨钙化的支架。另外，其中含有的多种非胶原蛋白和生长因子，被证实参与调控人体矿化组织的形成。这些构成赋予了人牙本质作为骨重建材料的潜能，其可行性已在许多临床研究中得到展现。该病例在骨重建手术后6个月，CBCT示牙槽嵴垂直高度增量超过10mm，骨量在垂直向、水平向均维持较好，自体牙本质壳技术为植入长度、直径合适的种植体创造了条件。(https://www.daowen.com)

本病例中，骨缺损重建也是35牙周重建过程中的重要环节。刮治配合激光处理暴露的牙根表面有利于牙周附着的重新形成，而在邻牙位点，牙本质壳技术帮助骨组织再生。骨重建手术后6个月CBCT示35远中、舌侧骨高度恢复，牙周膜间隙变窄，有牙周组织重建的趋势。

综上，本病例应用牙本质壳技术，通过联合坚硬的牙本质材料和疏松的骨粉、CGF材料，兼顾骨缺损重建时空间的维持和血运重建两个方面，恢复了缺牙区骨质与骨量。植骨术后1年，种植体周围骨及软组织水平稳定，获得较为理想的最终修复效果。