一、材料与方法

1.病例简介 20岁男性患者。主诉：上颌前牙缺失2年。现病史：患者2年前因外伤导致上颌前牙缺失，未行活动义齿或固定义齿修复，今要求种植修复。既往史：患者平素体健，否认其他疾病史，否认药物过敏史和传染病史。口内检查：11、12缺失，牙槽嵴丰满度欠佳，黏膜未见明显异常。31、41拥挤，42扭转伴伸长。无全身及局部禁忌证。CBCT显示：上颌前牙区牙槽嵴高度尚可，宽度有明显缺失，缺牙区唇侧根方可见明显骨缺损倒凹。

2.诊断 上颌牙列缺损。

3.治疗计划 11、12缺失伴明显骨缺损，拟行Onlay植骨联合钛钉GBR进行骨增量，而后种植手术植入种植体，延期种植修复。

4.治疗过程（图1～图30）(https://www.daowen.com)

（1）一期Onlay植骨联合钛钉GBR：常规消毒、铺巾后，阿替卡因行术区浸润麻醉，利多卡因行右下牙槽神经阻滞麻醉，于上颌缺牙区牙槽嵴顶略偏腭侧切口，唇侧垂直附加切口，翻全厚黏骨膜瓣，暴露唇侧骨面，见牙槽嵴骨宽度不足。使用取骨钻于右侧下颌骨外斜线区域取直径10mm、高度11mm圆柱形骨块，修整所取骨块外形。于上颌前牙术区制备适量溢出孔，将修整后的自体骨块置于11位点，并用钛钉固定。于自体骨块根方放置钛钉1枚，12位点放置钛钉2枚。骨块与钛钉的间隙内填入Bio-Oss骨粉，并于唇侧植入大量Bio-Oss骨粉。圆柱形骨块取骨区填入明胶海绵。整个植骨区覆盖双层Bio-Gide膜，减张缝合。

（2）种植手术：①术前准备：Onlay植骨联合钛钉GBR后6个月复查，口内检查软组织愈合良好，角化龈量可，缺牙区牙槽嵴骨宽度明显增加。CBCT示上颌缺牙区骨宽度明显增加。制取印模，在石膏模型上诊断排牙，扫描模型，将模型扫描的影像同CBCT影像在种植导板设计软件中整合。根据整合后的骨量信息和修复体信息，设计种植体的数量、位置和方向，生成数字化外科导板并打印。拟于11、12植入Straumann种植体2颗（Bone Level NC，直径3.3mm，长度12mm）。②种植手术：常规消毒、铺巾后，外科导板口内试戴，阿替卡因行术区浸润麻醉，于上颌缺牙区牙槽嵴顶切口，唇侧垂直附加切口，翻瓣后见钛钉，取出钛钉。12位点见植骨材料成骨欠佳，肉芽组织轻度增生，搔刮去除未成骨的植骨材料及肉芽组织，外科导板口内就位后，用定位钻定点、备洞。然后取下外科导板，逐级备洞预备种植窝。最终于11、12植入Straumann种植体2颗（Bone Level NC，直径3.3mm，长度12mm），检查种植体方向和间距良好，初期稳定性约为25N·cm，旋入覆盖螺丝，并于唇侧植入大量Bio-Oss骨粉，整个植骨区覆盖双侧Bio-Gide膜，减张、严密缝合。

（3）二期手术：种植手术6个月后复查，CBCT示种植体骨整合良好。行二期手术，更换愈合帽后，腭侧转瓣（T形瓣及L形瓣）严密缝合。

（4）修复程序：二期手术后7天，遵循修复引导软组织愈合法则，制作种植体支持式临时修复体诱导牙龈成形。二期手术后3个月，牙龈袖口较为理想，行个性化取模，完成最终修复。