三、讨论

1.联合应用骨劈开术+GBR 众所周知，种植位点的唇（颊）舌向骨宽度大于5mm时，局部种植才能顺利进行，并且种植的远期成功率才得以保证。而本病例中，患者上颌前牙区的剩余牙槽骨宽度为1～3mm，骨量明显不足以保证理想种植位点及植体初期稳定性。骨增量在这种病例中的应用至关重要，临床研究发现，骨劈开术应用于牙槽骨宽度不足的病例，可获得较好的水平向骨增量效果。但是传统方式在牙槽嵴顶进行骨劈开，往往容易造成骨高度降低。而本病例中，采用牙槽嵴顶偏唇侧入路进行骨劈开术，同时联合GBR植入骨粉并覆以胶原膜，实现了牙槽骨宽度由1～3mm增至5～7mm的骨增量目标，一定程度改善了牙槽骨高度不足的情况并且预防了骨高度的降低。根据2年的随访记录，可知该联合骨增量术的临床效果稳定、可预期。(https://www.daowen.com)

2.软组织增量 种植体周围的生物学封闭是抵御细菌、毒素等外来物质的重要屏障，是种植体与外界隔离的生物学基础。目前，国际公认种植体周围应该保证有2mm以上的角化黏膜宽度，以利于口腔卫生的维护，保证种植体周围软组织健康。本病例中，种植二期时发现上颌、下颌双侧后牙区的角化黏膜宽度明显不足，为1～2mm，临床上应对该类型病例的常用方法为软组织增量术，其中根向复位瓣术由于术式简便、创伤小等特点，被广泛应用于临床角化龈附着的重建上。根向复位瓣（apically repositioned flap，APF）术，在骨膜上做水平和垂直切口，将唇侧瓣全程掀起，并向根方推移，缝合固定于前庭沟处，使牙槽骨暴露并自行愈合。传统的根向复位瓣技术翻起全厚瓣易引起潜在的牙槽骨吸收，因此改良式根向复位瓣术被提出，即在角化黏膜内做单一水平切口，松解角化黏膜，将根向半厚瓣缝合在骨膜的根端位置，使骨膜暴露角化组织的衍生获得新的角化黏膜，该术式不仅规避了骨吸收的风险，更减小了手术创伤。本病例中，在上颌、右侧下颌后牙区应用改良式根向复位瓣术，将仅为2mm的角化黏膜增宽至4mm，临床效果可观，并且在2年的随访中保持着稳定的软组织水平。当局部角化黏膜的宽度不足2mm时，单纯的根向复位瓣术难以补偿角化黏膜的缺陷，临床研究发现，联合应用根向复位瓣术与游离龈瓣移植术，可更大程度地增加局部角化黏膜的宽度，用于角化龈宽度严重不足病例的效果比单纯的根向复位瓣术更佳。通过使用游离龈瓣在裸露的根向复位瓣创面进行上皮覆盖，可以防止根向复位瓣效果反弹，又一定程度地减缓骨吸收。在本病例中，患者下颌左侧角化龈宽度＜2mm，术中联合应用游离龈瓣移植术与根向复位瓣术，将术前1mm左右的角化龈宽度增至5mm，其效果对比起单纯的复位瓣术更加显著，并且在2年内也未发现反弹的现象。