三、讨论

1.黏膜支持式数字化导板 随着CBCT的出现和CAD/CAM技术的不断完善，经过十几年的发展，口腔数字化导航种植技术早已被大家所熟知，并广泛应用于微创种植、美学区种植、即刻修复种植、半口及全口无牙颌种植等复杂病例中。其优势在于术前充分考虑患者软硬组织情况，量化风险，并能实现以修复为导向的个性化种植方案，术中利用导板快速制备种植窝，减少了手术时间，降低了手术出错的概率。

目前国内比较成熟的口腔种植数字化导航系统有Simplant系统、Nobel Guide系统、3Shape系统等。众多文献提出，数字化导航种植技术的误差主要来源于4个方面：数据误差（CT/CBCT数据、石膏模型扫描数据或口内扫描数据）、计算机软件设计误差、3D打印加工误差和临床使用误差。种植导板按照支持方式的不同，通常分为牙支持导板、黏膜支持导板、骨支持导板和混合支持导板。其中，牙支持导板精度最高，也最容易保证，其次是骨支持导板。

重度牙周病患者常见牙槽骨吸收、牙槽骨高度降低、牙齿松动等症状，相对于严格意义上的无牙颌病例，情况更为复杂。传统方法仅将数字化种植导板用于完全无牙颌病例，利用对颌牙咬合关系稳定住上颌导板，并用侧向固定针进行固位，以此进行全导航手术，而牙周病拔牙后的即刻种植，常采用的是自由手种植手术，这对于术者的经验和技术要求极高，也势必会增加手术风险和出现意外的可能，因此我们在临床上为了针对此类即将无牙颌患者，为了尽可能提高全口即刻种植导板精度的问题，采取以下方法和措施予以总结：

（1）石膏模型的制取：重度牙周病患者往往多颗牙齿松动，取模本身已经困难，松动的牙齿很容易连同印模一同取下，故取模时往往取得很浅，然而对于导板设计和制作，所有松动牙齿都是无用的信息，且会形成干扰，故取模应尽可能扩大取模范围和深度，将前庭沟、舌侧翼缘区、口底组织面反映到模型上。

（2）稳固的余留牙辅助固位：不松动的余留牙对导板准确固位具有十分重要的意义，在导板和余留牙接触面开窗，利用窗口检查导板是否与牙齿贴合来检验导板固位是否准确，因此我们建议保留尽可能多的与种植位点不冲突的余留牙用于增加辅助固位。(https://www.daowen.com)

（3）固位钉辅助固位：固位钉辅助固位是半口或全口导板种植必不可少的固位方法，一般选择前牙区及双侧前磨牙区颊侧斜向植入固位钉，上颌可选择腭中缝或上颌硬区植入固位钉，选择薄牙龈区的软组织面辅助固位具有更高的可靠性。

（4）特殊情况处理：针对重度牙周病患者并伴有局部大范围炎症区域、牙龈增厚、牙槽骨严重吸收等，局部无可靠的支持，需要综合评估导板整体固位稳定的可能性，以及导板不稳定带来的风险的可接受程度，调整导板用钻方案，综合利用前3种方法，经验判断是否适合导板种植。骨支持导板与骨组织是刚性接触，稳定性好，避免了软组织带来的不稳定性，可以作为此类病例的备选方案，但是对于临床手术医生的操作和导板设计师都提出了更高的要求，所以并不建议经验尚少的年轻医生采用。

2.All-on-6即刻种植即刻负重的优缺点 目前牙种植的成功标准尚无最新共识，然而患者的诉求仅仅是美观且能长期行使功能，达到该要求需有足够的骨量和软组织量。但无牙颌及即将无牙颌患者多存在严重颌骨萎缩，包括水平向、垂直向或二者兼有，行种植修复时需同期或先行复杂的上颌窦提升、骨块或GBR植骨、骨劈开或下牙槽神经移位术等，这些手术不但对于术者的技术和经验要求极高，且增加了手术并发症发生的风险，尤其是增加了患者缺牙空窗期的等待时间。因此，Maló教授早在2003年就提出了一种新型种植修复方式All-on-4，即在无牙颌患者的上颌或下颌植入4颗植体，其中2颗前牙区植体按轴向垂直植入，2颗靠后植体则采用角度倾斜植入较长的植体并避免损伤解剖结构（如颏神经或上颌窦），植入后采用固定修复行即刻负重。该设计方案的提出对于无牙颌患者来说是一剂良策，它既可以简单化整个治疗过程，充分利用有效骨量的同时节约时间，又可以减轻经济负担，且在重建其生理功能的前提下减少了相关并发症的发生。

传统All-on-4种植设计方案的特点是：上下颌均植入4 颗植体，4颗植体中有2颗植体为轴向相互间平行植入，位点多在侧切牙和尖牙之间，远中2颗植体倾斜角度植入（植体常规直径≥4mm，长度13～16mm），上颌远中2颗植体位于上颌窦前壁前方，下颌2颗远中长植体位于颏孔前，均成30°～45°向远中倾斜。由于颌骨解剖特殊性及长期缺失牙齿后导致的牙槽嵴严重吸收，故大部分All-on-4病例的远中植体设计在第一、第二前磨牙之间或位于第二前磨牙的位置，而此时最终修复体远中即会存在一个磨牙位的游离端，由此也带来两个生物力学问题，即倾斜植入植体的应力分布及其对种植体长期稳定性和存留率的影响。有研究表明，距游离端最近的植体承受90%的力，距游离端第二位的植体承受其余10%的力，对All-on-4种植来说，倾斜种植体是距离游离端最近的植体，倾斜植体受力后应力集中部位及其是否会引起过度负荷所致的颈部吸收是All-on-4设计中首先需要考虑的问题。

All-on-4修复方案的应力分布及对长期存留率的影响多数专家指出，最好的全牙列是前牙区和后牙区各放置2颗植体，以便更好地分散力，即平均分散到4颗种植体上。Maló建议下颌无论任何情况，只要植入4颗种植体已足够，上颌在无须植骨情况下植入长度为10mm以上、标准直径的植体，那么4颗也是充分的，如果无法植入足够尺寸的植体或者是需要内提升、外提升或骨块移植的病例，可增加植体数量到6～7颗。Maló甚至认为在相对致密的下颌骨，可以做2～3个牙位的游离端，但在相对疏松的上颌骨，游离端应该控制在1个牙位。然而，随着缺牙患者越来越年轻，其对于饮食的要求和义齿使用年限的期待，均加大了All-on-4的失败风险，另外考虑到一些骨密度不高的颌骨区域，以及骨量充足的下颌骨，我们均更多地给患者单颌植入6颗的方案建议，All-on-6更利于植体的力学分布和美观效果，且可以消除游离端，对于患者的咀嚼功能即刻恢复以及远期成功率更为有利。此外，即刻负重中的良好的骨结合主要取决于种植体的整体初期稳定性，增加植体数量也可以在一定程度上，抵消因为个别单颗植体初期稳定性不足无法即刻负重的问题。本病例中，种植体的初期稳定性均大于45N·cm，可保证维持正常的咀嚼功能的同时安全地度过至少3个月愈合期，对患者的饮食诉求、心理压力及社交困扰均有一定的积极正向影响，故患者的临床满意度极高，且由于增加了植体数量，也为未来个别植体一旦失败留有容错空间。