一、材料与方法

1.病例简介 25岁男性患者。主诉：两侧上颌门牙外伤1周，要求修复。现病史：患者1周前车祸致两颗上颌中切牙折断，因影响美观，来我科要求尽快修复。既往史：否认系统性疾病史，否认药物过敏史，无吸烟习惯。口腔检查：口腔卫生欠佳，全口牙石（++），11残根状，唇侧断面于龈上约2mm，腭侧断面于龈下约3mm。21横行冠折，断面位于牙冠中1/3，11略扭转。11、21、22龈缘平齐（图1～图3）。角化龈充足，牙龈生物型为中厚型。咬合关系正常，开口度佳。CBCT检查：11腭侧断面平骨面，根尖未有异常，唇侧骨板完整，厚约0.8mm，根尖区根方可用骨高度约10mm，可用骨宽度约7mm，21牙根及骨板未有异常（图4、图5）。

2.诊断 11、21牙体缺损。

3.治疗计划 DSD设计确定11、21修复体龈缘，11即拔即种，同期即刻修复；21先行根管治疗，制作临时冠，3个月后行冠延长手术使11、21龈缘平齐。6个月后行11、21最终修复。

4.治疗过程

（1）术前准备：拍摄口内和面部照片，进行DSD设计，因11、21龈缘与22龈缘平齐，宽长比接近1∶1，与患者沟通设计效果，11、21龈缘高出22龈缘约1mm（图6、图7）。(https://www.daowen.com)

（2）种植手术：患者仰卧位，常规口内外消毒、铺巾，使用STA无痛麻醉仪进行局麻。11、21沟内切口，龈乳头处水平切口，翻小瓣。应用牙周膜刀（图8）及微创拔牙钳拔除11残根（图9、图11），见牙槽窝骨壁完整（图10），唇侧颈缘骨壁厚略小于1mm，唇侧根尖处略薄，偏腭侧定位，按照逐级预备的原则，紧贴腭侧骨壁制备种植窝洞（图12），植入Bego（Bego，德国） RSX 4.1mm×11.5mm植体1颗，植入扭矩＞35N·cm（图13）。唇侧颈缘跳跃间隙约3mm，于跳跃间隙内及唇侧骨表面植入Bio-Oss（Geistlich，瑞士）Collagen 100mg（图14），放置临时基台（图15），缝合。简易导板内放置临时树脂材料，当天制作临时修复体（图16）。术后6天复诊牙龈恢复良好，无红肿及出血（图17）。

（3）11更换临时修复体及21制作树脂冠：术后2个月，牙龈恢复良好。取下原临时修复体，放置转移杆，硅橡胶取模重新制作临时修复体，当天戴入，牙龈10分钟内回血（图18）。21牙体及桩核制备，纤维桩戴入、粘接，制作临时冠，临时粘接剂粘接。

（4）21冠延长：术后3个月，11、21牙龈均稳定，颜色、质地正常。DSD再次确认21需冠延长1mm（图19），Er：YAG激光（1.50W，30Hz，50mJ，SP，水：1，气：3）去1mm软组织（图20），Er：YAG激光（1.50W，15Hz，100mJ，SSP，水：8，气：4）于龈下去骨（图21），使骨面于龈缘下约3mm。刮除去骨后牙根表面牙周膜（图22、图23），术中无出血疼痛。观察2个月，龈缘稳定，重新制作临时义齿。期间对11临时冠进行调改，引导牙龈塑形（图24）。

（5）最终修复前11出现瘘管：①个性化印模：口外采用流体树脂复制种植体支持式暂冠穿龈部分形态，制作个性化取模柱，通过个性化的印模技术准确地转移种植体位置关系以及口内牙龈的穿龈形态到工作模型上（图25～图28）。 ②11出现瘘管：取模后3周，最终修复体戴入前，发现唇侧颈缘有一瘘管，按压少许脓液溢出（图29）。取下临时冠，牙周探针探诊发现瘘管位于植体冠方穿龈袖口内（图30），拍摄根尖片显示植体周围骨组织未有破坏（图31）。生理盐水冲洗，Nd：YAG激光（15Hz，1.50W）切除熔融瘘管内肉芽组织，并在表面形成轻微碳化状态（图32）。于软组织表面不接触牙龈使用低能量激光治疗法（LLLT）照射软组织60～120秒（图33），对其行安抚封闭作用。临时冠消毒，重新戴入。1周后瘘管内无溢出物，瘘管口初步闭合（图34）。继续使用LLLT进行安抚2～3次，瘘管口完全封闭。③最终修复体戴入：在就位器指引下戴入全瓷基台，全瓷冠口外应用粘接代型行预粘接，排除多余粘接剂口内粘接完成。21全瓷冠粘接戴入（图35～图40）。

（6）术后随访：患者最终戴牙后3个月、12个月复查，菌斑控制良好，探诊无出血、无深牙周袋。唇侧丰满度良好，龈缘对称，点彩清晰可见。牙龈乳头完全充盈邻间隙，美学效果良好（图41～图47）。影像片显示植体周围骨结合良好，骨水平维持稳定，未有明显吸收。