三、讨论
1.关于两上颌中切牙龈缘的确定 牙龈轮廓指牙齿颈部穿龈部分的形态以及游离龈部分的形态。在上颌前牙区，两中切牙龈缘平齐，侧切牙牙龈低于中切牙和尖牙，形成底朝向根方的倒三角形。在该病例中，11、21龈缘与22龈缘平齐，呈“矮胖”状。11龈缘较薄，加上手术创伤术后龈缘会退缩约0.5mm，故11龈缘不需额外处理。21行冠延长术，效果可靠。
图1 患者正侧面像
图2 患者口内像
图3 患者口内
面像
图4 11术前CBCT影像
图5 21术前CBCT影像
图6 面部DSD
图7 口内DSD
图8 牙周膜切割刀切断牙槽嵴顶牙周韧带
图9 微创拔除11残根
图10 牙槽窝内壁完整
图11 残根口外像
图12 偏腭侧备洞
图13 种植体植入
图14 跳跃间隙内及骨面植入Bio-Oss Collagen
图15 安装临时基台
图16 制作简易树脂冠
图17 术后6天复诊
图18 术后2个月重新制作11临时冠
图19 再次DSD确认21需冠延长
图20 铒激光切龈
图21 铒激光去骨
图22 刮除牙周膜
图23 冠延术后即刻
图24 冠延术后2个月，重新制作21临时冠
图25 健康的牙龈过渡带1(https://www.daowen.com)
图26 健康的牙龈过渡带2
图27 个性化印模1
图28 个性化印模2
图29 取模3周后发现11龈缘根方瘘管
图30 牙周探针检测瘘管位于植体顶端冠方
图31 根尖片显示植体周围骨组织未有破坏
图32 钕激光熔融肉芽组织
图33 LLLT安抚
图34 钕激光治疗后1周，瘘管初步闭合
图35 个性化全瓷基台及全瓷冠
图36 永久修复体在模型上就位1
图37 永久修复体在模型上就位2
图38 永久修复体口内戴入1
图39 永久修复体口内戴入2
图40 
面像
图41 3个月后复查正面像
图42 3个月后复查侧面轮廓1
图43 3个月后复查侧面轮廓2
图44 1年后复查
图45 治疗后正面像
图46 治疗后右侧像
图47 治疗后左侧像
2.关于即刻种植即刻修复 即刻种植即刻修复是在去除患牙后，无须等待愈合时间，直接在拔牙创内植入植体，并且在48小时之内戴入临时修复体。该种植方法以其治疗时间短、对周围组织损伤小、骨整合和骨愈合同步进行的特点而广受患者及医生的青睐。但需要满足以下条件：①完整的唇侧骨壁。②唇侧骨壁厚度不小于1mm。③厚龈型生物型。④根尖无急性感染。⑤牙槽窝根尖及腭侧有足够骨量支持种植体。⑥植体初期稳定性25～40N·cm和/或ISQ值＞70。并且有研究表明即刻种植不能延缓拔牙后牙槽骨的三维改建。对于本案例，唇侧骨板厚度约0.8mm，略不满足条件，其余条件均满足。为了对抗唇侧骨板的吸收，本病例采用小翻瓣暴露唇侧骨面，在跳跃间隙与植体间及骨面唇侧均严密植入Bio-Oss Collagen，简单对位缝合。种植一期术后的12个月内唇侧轮廓饱满稳定，与一期术中过量植骨息息相关。
3.Er：YAG激光的应用 Er：YAG激光是一种水动力生物激光系统，属于中红外线激光，产生的热损伤少，可以精确地切割目标组织而对其周围组织影响少。另外，铒激光的靶组织范围广，只要组织中含水即可，对软硬组织均有切割能力。精确切割的同时对手术部位具有消毒能力，对小血管同步止血，并获得干燥清晰的手术视野，并且能减轻术后疼痛、水肿、瘢痕。本案例中的患者应用铒激光行冠延长术，无切口，术中基本无出血，无缝合及瘢痕，患者术后无任何不适，较传统手术刀行冠延长术优点明显。
4.瘘管产生的原因 本病例中即刻种植即刻修复后的6个月内均未有炎症发生，当个性化取模后3周内发生牙龈过渡带内的瘘管，并有炎性溢出物，笔者反思是进行个性化取模时有异物带入导致。在最终修复体戴入前，我们将修复体浸泡于75%酒精内10分钟，并生理盐水冲洗。戴入后1年内未有炎症的发生。
5.Nd：YAG激光的应用 脉冲型Nd：YAG激光属于近红外线激光，可由石英光导纤维传输，以脉冲式间断发射，与生物体作用产生多种效应，主要为光热效应、光压效应、光化效应、光电磁效应和光激活效应等，其实质是电磁场与生物组织的作用。Nd：YAG激光很早就被用于处理种植体周围感染的软组织，袋内消毒。因其激光能量能被含色素的细菌吸收，杀菌能力在常用治疗种植体周围炎的激光中最强，能有效地减少袋内细菌，去除生物膜，清除袋内壁组织及消除感染效果可靠，还具有增加生长因子分泌的作用。但Nd：YAG激光对种植体表面影响也最明显。经研究显示，0.2W脉冲模式照射种植体表面5秒钟即可产生熔融、孔隙消失的表面结构改变，同时种植体温度迅速急剧升高。本案例中，瘘管的位置位于植体顶端冠方，术中注意不触碰到植体以及周围组织，抗炎效果良好。
6.低能量激光治疗法（LLLT） 也称弱激光，是相对于强激光而言，即低功率密度或低能量辐射，Nd：YAG激光有低能量激光效应。激光使组织温度适当增高，应激蛋白激活，调控炎症过程，而炎症过程是组织愈合的必经过程；促进ATP产生，RNA/DNA合成；降低C纤维去极化和组胺释放；从而促进循环，加速炎症过程，成纤维细胞迁移、增殖分化；产生减轻疼痛、减轻肿胀、促进伤口愈合的临床效果。
综上所述，即刻种植即刻修复联合GBR术，软组织形态及轮廓保存良好，当出现炎症反应时应用Nd：YAG激光效果显著；Er：YAG激光行冠延长术术中患者反应轻，出血少，效果稳定。1年内患者的红白美学都维持良好，但还需长期追踪观察。