三、讨论

1.种植时机的选择 最贴近牙周膜的牙槽骨称为束状骨，厚度约0.8mm，拔牙后束状骨的吸收会导致牙槽骨宽度和高度的下降。怎么选择种植时机才能补偿这种骨吸收呢？第一种方案是即刻种植，需要遵循严格的适应证：完整且厚的唇侧骨板（≥1mm），厚的牙龈组织，拔牙位点不存在急性感染，根方和腭侧骨量可以提供种植体足够的初期稳定性。第二种方案为早期种植，分为软组织愈合的早期种植及部分骨组织愈合的早期种植，分别在微创拔牙后4～8周及12～16周，行种植手术并同期进行GBR骨增量，与即刻种植相比，其在软组织愈合后提供了额外3～5mm的角化龈；同时如果拔牙位点存在急性感染，在该愈合阶段可以清除感染，使种植位点风险降低。延期种植是不推荐的方案，如果需选择延期种植，则建议在拔牙后行位点保存。

对于本病例而言，患者为中厚型牙龈生物型，唇侧骨板完整，厚度约1.5mm，位点无急性感染，符合即刻种植的适应证，并在跳跃间隙植入骨粉，较好地维持了骨高度和骨宽度。(https://www.daowen.com)

2.负荷时机的选择 Gallucci的系统评价阐述了不同种植时机与负荷方案组合的临床效果及成功率，发现所选择的负荷方案会影响即刻种植的结果。据此，国际口腔种植学会在2018年发表的共识性报告指出即刻种植+即刻负荷仅是被临床证实的方案，循证等级中等，除需满足即刻种植的条件以外，还需满足：植入扭矩在25～40N·cm和/或ISQ值＞70、良好的咬合关系和患者的高依从性，外科和修复程序复杂，建议谨慎使用；即刻种植+早期负荷也仅是被临床证实的方案，循证等级中等；即刻种植+常规负荷是经过科学和临床证实的方案，循证等级高，当满足即刻种植的条件时，可以作为常规推荐方案。

3.软组织塑形 正确选择种植时机并成功手术后，软组织塑形也十分重要。制作螺丝固位临时冠，穿龈轮廓模拟天然牙，袖口呈倒三角形，唇侧呈凹面型，以减少对唇侧牙龈组织的压力，在颈部近远中方向稍膨大，以给邻间隙的龈乳头以足够的支撑，对黏膜施加一定压力，并且需要高度抛光，以降低菌斑聚集，提高上皮细胞附着。黏膜会出现缺血性反应而呈现“泛白”，这一区域范围应不超过邻牙的1/2，并且应在15分钟内消退。在2～3个月间，通过临时冠逐步调整牙龈形态至理想状态，之后通过制作个性化转移杆，将软组织轮廓精确复制，制作最终冠，以达到理想的美学效果。