三、讨论

三、讨论

Schulte等首次提出了即刻种植技术，为口腔种植学的发展开启了新的方向。众多研究显示，即刻种植的成功率达到了92%～100%，与延期种植相比，即刻种植能够有效地缩短治疗周期、减少牙齿缺失时间、可以获得较好的美学效果。目前已有大量文献证明，只要严格把握适应证，谨慎细致的外科操作，美学区即刻种植的成功率与传统种植相比没有明显差异。

图1　术前正面微笑像

图2　术前左侧像

图3　术前右侧像

图4　术前口内咬合正面像

图5　术前口内面像

图6　术前口内咬合侧面像

图7　术前CBCT

图8～图11　不翻瓣微创拔除21

图12　逐级备洞，植入种植体

图13、图14 检查种植体植入位置

图15　收集自体骨屑

图16　跳跃间隙内植入自体骨屑，表面覆盖Bio-Gide胶原膜

图17　即刻修复正面像

图18　即刻修复面像

图19　术后即刻CBCT

图20　术后6个月口内咬合正面像

图21　术后6个月口内面像

(https://www.daowen.com)

图22　最终修复前袖口形态

图23　个性化转移杆

图24　制取硅橡胶印模

图25　制作义齿

图26　基台正面像

图27　戴牙后口内咬合正面像

图28　戴牙后局部像

图29　戴牙后面像

图30　戴牙后正面微笑像

图31　戴牙后右侧像

图32　戴牙后左侧像

图33　戴牙后X线片

表1　美学风险评估

表2　外科SAC分类评估

1.即刻种植的适应证 虽然即刻种植与延期种植的存留率类似，但是Chen等的研究提出即刻种植常更容易出现唇侧牙龈缘退缩的风险，因此适应证的选择非常重要。Kan教授将上前牙与上颌前部骨弓在矢状方向的位置关系分为4类，并认为第一类适合即刻种植。2004年Kois提出的五要素对即刻种植有重要的临床指导价值：①牙与牙龈的位置关系；②牙周情况；③牙龈组织类型；④牙冠形态；⑤拔牙前牙槽嵴高度。2013年第5次ITI研讨会上对即刻种植的适应证达成共识：①拔牙窝骨壁必须完整，唇侧龈缘下3mm骨壁无缺失；②颊侧骨壁至少有1mm厚度；③厚软组织生物学类型；④拔牙位点/种植位点无急性感染；⑤拔牙窝腭侧及根方至少有3～5mm的骨量能够为种植体提供足够的初期稳定性。结合本病例，符合上述即刻种植适应证，且患者有尽快修复缺牙的需求，因此最终选择了即刻种植即刻修复的治疗方案。

表3　修复SAC分类评估

2.即刻种植相关的外科技术

（1）微创拔牙：传统的牙钳、牙挺拔牙不可避免地会造成牙槽骨的损伤，影响到种植修复后的红白美学效果，因此微创拔牙在即刻种植中显得尤为必要。本病例在拔除21折断的冠部后，采用微创牙挺，避开唇侧在近远中以及腭侧用力将牙根挺松拔除，最大限度上避免了软硬组织损伤。

（2）跳跃间隙内植骨：Paolantonio的临床研究表明水平间隙＜2mm不需要植骨，3个月后会有血块机化的新骨形成。Botticelli等的临床研究表明水平向间隙＜3mm也可完全愈合。然而为了最大限度地保存唇侧骨量，学者们都建议即刻种植时将种植体偏腭侧植入，在种植体与唇侧骨壁间留出2mm的跳跃间隙（jumping gap），在间隙内植入低替代率的骨移植材料来抵抗唇侧骨板的吸收。Ferrus等研究表明，当跳跃间隙＞2mm时，必须使用骨替代材料，才能避免软组织长入，获得良好的成骨。在本病例中，种植体与唇侧骨壁间跳跃间隙约3mm，采用自体骨屑+Bio-Gide胶原膜行GBR，抵抗唇侧骨板吸收。

（3）不翻瓣技术：翻瓣手术可以精准确定牙槽嵴高度与宽度、根尖病变和骨组织的破坏程度，有利于彻底处理病变，并能按照术中的临床发现，进行GBR程序翻瓣后因为受到骨膜血供的影响，势必会导致唇侧骨板的吸收，因此有学者建议进行不翻瓣的即刻种植，减少手术创伤，最大限度地保存软硬组织。不翻瓣的即刻种植手术只有术前确定牙槽窝骨壁的厚度、患牙完整、根尖无病变的情况下才能完成。本病例在充分的术前CBCT检查，排除根尖病变的情况下进行了不翻瓣即刻种植。

3.即刻修复种植体的初期稳定性 是即刻种植即刻修复获得成功的首要因素，如果种植体植入不具备初始稳定性，承受负荷时就会发生移动，Brunsuki等研究证明，种植体的微动度＞150μm将会有纤维组织长入而形成纤维性结合。Perrungaro等提出，上前牙即刻修复时，在正中、侧方和前伸时，应避免过度负载，前牙在注意美观修复的同时，与对颌牙应减少接触。最初的即刻种植通常采用愈合基台成形牙龈形成袖口，但愈合基台成形后的袖口边缘与未来修复体的龈缘常不一致，最终的修复体的颈部形态与穿龈轮廓常不一致，龈缘常受修复体挤压而退缩，可能造成龈缘处金属基台透色而影响了种植义齿的美观效果，而即刻修复的应用，可以让患者即刻恢复前牙美观，更重要的是可通过动态加压技术调改临时牙的颈部形态塑造出最佳的穿龈形态，有助于充分保存牙龈乳头的丰满度。本病例在即刻种植后，种植体获得＞35N·cm的扭矩，具有良好的初期稳定性，因此进行了临时冠即刻修复，调至咬合轻接触，并利用临时冠诱导牙龈成形，最终获得了良好的软组织美学效果。