一、材料与方法

1.病例简介 40岁女性患者。牙周病导致口内多颗牙缺失，余留牙不同程度松动，曾行牙周系统治疗，未见明显好转。检查：17、37、32-42、47缺失；口腔卫生状况较差，菌斑指数：2，牙石指数：3，色素（+），牙龈颜色暗红、肿胀、质地松软，口内余留牙松动度Ⅱ-Ⅲ度。根分叉病变Ⅲ～Ⅳ度。CBCT显示口内余留牙牙槽骨吸收至根尖1/3，上颌双侧后牙区上颌窦底可用骨高度不足，下颌双侧后牙区下颌神经管上方可用骨高度不足。

2.诊断 上下颌牙列缺损；牙周炎Ⅳ期，广泛型C级。

3.治疗计划 拔除口内余留牙后全口种植固定修复；拟上颌植入6颗种植体，下颌植入4颗种植体后Pro-Arch整体桥修复。

4.治疗过程（图1～图40）

（1）术前评估：术前通过临床以及影像学检查对患者进行修复和外科两方面的评估。修复方面评估患者的咬合关系、颞下颌关节状态、修复空间、预期修复体的自洁形态、笑线以及前牙切缘的位置等。外科方面评估患者的骨量以及种植体颗数、种植时机、是否需要截骨或骨增量以及种植导板的就位方式等。

（2）术前诊疗设计：通过对患者术前面部微笑像和口内像的拟合进行数字化微笑设计，确定患者前牙的形态及大小比例，以此为基础指导虚拟排牙，最后根据排牙信息和CBCT骨量信息规划种植体位点及方向。通过3D打印技术制作数字化导板，分别制作上下颌的牙支持固位钉导板，固位钉支持种植导板，固位钉辅助就位的临时修复体。

（3）上颌种植手术：常规消毒必兰局麻下，利用牙支持式导板确定固位钉位置后取下导板。然后分离牙龈，于牙槽嵴颊腭侧略翻瓣暴露牙根与牙槽骨间隙，切除龈瓣边缘炎性肉芽组织，拔除上颌16-27，球钻清理拔牙窝，并用大量生理盐水冲洗。通过先前固位钉位置安放固位钉支持式种植导板，因拔牙前后软硬组织变化较大，需耐心寻找先前固位钉位置。导板就位后利用Straumann BLT全程导板工具盒全程备洞，取下导板后利用测量杆确认种植体窝方向和深度以及种植窝周围骨量。(https://www.daowen.com)

植入6颗Straumann BLT种植体：16、26：4.1mm×14mm，14、24：4.1mm×12mm，12、22：3.3mm×12mm，植入扭矩均达到45N·cm以上。安装SRA基台，16、26：RC30°4mm A型；14，24：RC17°2.5mm A型；12，22：NC17°2.5mm A型，均加力矩至35N·cm。旋入SRA基台保护帽，修整黏膜，缝合。

（4）下颌种植手术：常规消毒必兰局麻下，利用牙支持式导板确定固位钉位置后取下导板。然后分离牙龈，于牙槽嵴颊腭侧略翻瓣暴露牙根与牙槽骨间隙，切除龈瓣边缘炎性肉芽组织，拔除下颌余留牙，球钻清理拔牙窝，并用大量生理盐水冲洗。通过先前固位钉位置安放固位钉支持式种植导板。导板就位后利用Straumann BLT导板工具盒全程备洞，取下导板后利用测量杆确认种植体窝方向和深度以及种植窝周围骨量，植入4颗Straumann BLT种植体：35、45：4.1mm×14mm，32、42：3.3mm×12mm，植入扭矩均达到45N·cm以上。安装SRA基台，35、45：RC30°4mm A型；32、42：NC直型2.5mm，均加力矩至35N·cm。旋入SRA基台保护帽，修整黏膜，缝合。

（5）即刻修复：因手术后无麻醉情况下寻找并安放固位钉会增加患者的痛苦，所以放弃应用固位钉引导修复体就位，改用传统Pick-up技术进行即刻修复。在SRA基台上旋入钛基底并调改至适宜长度，将术前准备好的临时义齿戴入，确保就位无阻挡后用光固化树脂将钛基底与临时义齿连接。从口内取下临时义齿后将组织面修整抛光，然后戴入患者口内调。

（6）第二副过渡义齿：术后2个月复查口内软组织愈合良好，种植体周围角化龈充足，复查CBCT显示上下颌种植体周围骨量良好。用成型树脂将转移杆在口内刚性连接，取开窗印模。利用即刻义齿取正中关系位咬合记录，面弓转移上架后送技工室制作CAD/CAM树脂桥。树脂桥戴入口内后面部丰满度及微笑曲线满意，然后进行咬合调整，调至正中咬合时后牙均匀接触，前牙及远中悬臂轻接触；前伸运动时前牙引导，后牙脱离接触；侧方运动时尖牙引导，后牙脱离接触。

（7）永久修复：①利用原模型口外制作个性化转移杆及个别托盘，在患者口内将转移杆用成型树脂刚性连接后取开窗印模。②面弓转移上颌相对关节的位置关系，用第二副过渡义齿取正中咬合、前伸至切对切、左右侧方至尖牙牙尖时的咬合记录，然后利用过渡义齿将模型上架，并根据前伸及侧方运动咬合记录确定前伸和侧方的切导斜度。③扫描过渡义齿三维数据信息并根据此信息设计钛支架，送艾克康切削服务中心进行原厂支架切削，切削钛支架后分别在模型和口内试被动就位。④钛支架确认无误后由技师进行烤塑及染色，同时按照种植体保护的原则进行精细咬合调整。另外，桥体设计为卵圆形，植体龈外展隙处留间隙刷通道，以利于后期清洁维护。⑤最后，最终修复体戴入患者口内，美观效果满意，咬合关系满意。

（8）日常护理及随访：对患者进行日常护理指导，桥体及植体两侧通过间隙刷结合冲牙器进行清洁，上颌腭侧及下颌舌侧用弯头牙刷进行清洁。分别于修复后1周、1个月、3个月、6个月复诊检查，后期每隔6个月复诊检查，酌情进行调及种植体周围维护。