一、材料与方法

1.病例简介 48岁女性患者。主诉：左下后牙牙龈反复肿痛溢脓2个月余，偏侧咀嚼3年。现病史：3年前，右侧牙齿磨耗加重，多数牙齿逐渐崩裂，松动，偏左侧咀嚼，无法咀嚼硬质食物。2个月前，左下后牙牙龈肿胀，反复发作，呈渐进性加重，现就诊，要求拔除后行种植修复。既往史：10年前，上颌牙齿因多个残根残冠拔除后种植修复，14、15、23、25种植体失败补种，后行覆盖义齿修复，21-26崩瓷，影响美观。全身状况：否认系统性疾病史，有夜磨牙病史，经常感到焦虑且入睡困难，无吸烟史和食硬物史。术前检查：人像（图1～图3）侧面外形呈凹面型，余无异常，口腔检查（图4～图6），关节区及咀嚼肌无压痛，张口度37mm，左侧方运动12mm，右侧方运动10mm，无弹响，负载实验阴性。影像学检查35-45、37的远中根颊侧骨板影像消失，根尖阴影（图7）。

2.诊断 34、35根尖脓肿；37慢性根尖炎；牙列缺损；33-45、47残根；21-26修复体崩瓷；34、35修复体穿孔。

3.治疗计划 全口咬合重建，上颌螺丝固位种植桥；下颌种植固定修复。(https://www.daowen.com)

4.治疗过程

术前：34、35牙龈区切开引流应急处理，面部扫描（图8）、仓内模型扫描（图9）和面部微笑照获取患者口内旧义齿数字化印模和美学数据，电子面弓与哥特式弓相结合，可视状态下寻找下颌正中关系位（图10），并获得个性化运动轨迹（图11），K7结合面部标志法及发音法确定垂直距离（图12），虚拟架上设计平面，排牙，三维DSD美学分析，设计上前牙外形（图13），Zebris数据导入Exocad，个性化运动轨迹调整上前牙腭侧形态和上下后牙面形态等，CAD/CAM切割临时义齿（图14），口内试戴，平面与鼻翼耳屏线基本平行，口内调，试戴期间调整至咬合位置稳定、肌肉触诊无异常、关节负载实验阴性、后牙侧向前伸无干扰、语音正常、无咬颊咬合、副功能无明显活动且可控（图15）时，结合锥形束计算机断层扫描（CBCT），依据ITI共识和牙齿的位置、形态、咬合接触点与自身功能（支持、引导），进行种植手术设计（图16），在后牙支撑区35、36、46设计植入Straumann BLT 4.8mm×8mm种植体，45设计植入Straumann BLT 4.1mm×10mm种植体，33、43侧向前伸引导区设计植入Straumann BLT 4.1mm×12mm种植体，31前伸引导区设计植入Straumann BLT 3.3mm×10mm种植体，计算机辅助设计和计算机辅助制造（CAD/CAM）牙支持式和黏膜支持式的全程导板，以功能性临时义齿为模板切割即刻修复义齿，在设计种植体位点开口（图17）。术中：采用分段策略性拔牙方法，先用全程牙支持式种植导板（图18）和原厂工具盒，结合术者经验依次植入46、44、43、31、33植体，拔出34、35、37，用黏膜支持式导板，种植35、36（图19），拍摄术后CT（图20），评估精准度（图21）。在口内解剖标志和稳定咬合关系下，桥基底与即刻义齿通过流动树脂粘接，无须调（图22），T-Scan检查（图23）。术后：1个月、3个月复诊。6个月后，检查患者各项功能无异常，重新上电子面弓检测，输出电子报告（图24），常规取模，上全可调架，参照临时修复体制作蜡型（图25），口内试戴，调整正中、前伸、侧方咬合，重新记录咬合关系，再次上架，切割钛支架，口内试戴被动就位（图26）。精准修复牙列，要求正中咬合时，功能尖与中央窝紧密接触（图27～图29），前伸引导12-22及13、23的远中2mm接触，余牙迅速分离，侧向引导遵循一段式夹板、12-14、22-24共同引导、引导角度小于牙导角度的3个原则，前伸侧向运动时，15-17、25-27依次迅速分离，种植位点预留螺丝孔，完成最终修复体。口内戴入永久修复，CT检查种植体被动就位与颞下颌关节。口内动静咬合与架无差异，美学效果满意（图30）。投影测量结合大数据评估垂直距离、平面等参数，CAD/CAM制作夜磨牙垫。