一、材料与方法

1.病例简介 48岁女性患者，口内左上前牙松动影响进食求治，患者自诉左上前牙周围牙龈反复肿胀，偶有溢脓6个月余。患者平素体健，无高血压、糖尿病等全身系统性疾病史，无药物、金属过敏史。口内检查见：21松动Ⅲ度，叩（＋），唇侧牙龈红肿（图1～图4）。CBCT示：21唇侧骨板丧失，根尖可见低密度影（图5）。

2.诊断 21慢性牙周脓肿。

3.治疗计划 拔除21，先行位点保存，6个月后再进行种植修复。

4.治疗过程

（1）位点保存；拔除无法保留的21，彻底搔刮拔牙窝，清除所有残余的肉芽组织（图6），探诊21唇侧骨板部分缺失，将Bio-Gide胶原膜（13mm×25mm）剪为冰淇淋锥形形状插入到拔牙窝内，然后在拔牙窝内填入Bio-Collagen（100mg）（图7）。采用5-0可吸收缝线缝合固定表面的胶原膜，防止骨移植材料的移位和丢失（图8），将拔除的21截根后保留牙冠部分，清洁后作为临时牙粘固在11、22之间（图9）。

（2）位点保存术后9个月复诊：口内检查见：21位点牙龈唇侧丰满度尚可，角化龈充足（图10～图13）；口外检查见：面型基本对称，张口度约3横指，颞下颌关节及咀嚼肌扪诊无异常，中位笑线（图14）。CBCT示：21位点骨量恢复较好，骨高度和骨宽度尚可（图15）；拟在数字化引导下进行前牙常规种植和即刻修复，为了缩短术后口内操作时间，提升患者就诊舒适度体验，拟在全程导板和导板基台引导下术前翻制模型，提前制作好临时牙，术中在全程导板引导下精准植入种植体，术后马上戴入临时牙完成即刻修复，术后3个月完成最终修复。

（3）种植治疗设计：术前口扫获取患者口内信息（图16），在数字化软件上完成虚拟排牙获取患者未来理想修复体信息（图17）。将患者Dicom数据重建出的骨组织信息与口扫信息和修复体信息重叠（图18），在NobelClinician软件上设计种植体的三维位置（图19）；种植体唇侧保留1.5mm以上的骨板厚度，并从未来修复体的舌侧穿出（图20）。生成并打印导板。(https://www.daowen.com)

（4）术前临时牙的制作：在3D打印的模型上建立种植体替代体植入的通道（图21）；将导板基台与种植体替代体（植代）固定，同时将导板基台侧壁上一条缝隙所在的直线正好通过种植体替代体一侧的矩形面中心，好让矩形面所对应的植代内六角一边与侧壁上的缝隙垂直（图22）；再将植代模拟植入并通过导板基台固定在全程导板上，利用导板基台侧壁与顶端缝隙相互垂直的关系，用记号笔标记出顶端缝隙在导板上的延长线（图23），则该标记线与种植体内六角的一边垂直（图24）。在手术时用来指示持钉器上部内六角结构的朝向，从而保证手术植入时种植体内六角的朝向与模拟植入时一致；用硅橡胶轻体灌注模拟植入位点的穿龈部分（图25），用石膏将下方的种植体替代体与模型固定在一起（图26）；取下导板基台和全程导板，得到模拟植入的模型（图27）；在模型上调改术前提前打印好的带翼树脂和临时基台，并通过自凝树脂将临时冠与临时基台固定在一起（图28），取下临时牙，用流体树脂进一步堆塑穿龈部分形态；磨除树脂翼，对临时牙进行抛光（图29）。

（5）种植一期手术；常规手术消毒后铺巾，必兰行局部浸润麻醉，待麻药显效后，于21位点做H形切口，并向腭侧做半厚瓣，将腭侧的半厚瓣卷入唇侧以增加唇侧牙龈丰满度（图30）；全程导板在口内就位（图31）；使用NobelActive全程导板工具盒，引导起始钻先进行定位（图32）；再使用引导钻配合压板进行种植窝逐级预备（图33、图34）；最后采用攻丝钻进行攻丝（图35）；植入NobelActive 3.5mm×15mm种植体1颗（图36），植入最终完成时持钉器上部六角结构的一边与标记线垂直（图37）；种植体初始稳定性达到35N·cm以上，种植体三维位置良好。

（6）即刻修复；术后预先制作好的临时牙未经任何调改，顺利戴入完成即刻修复（图38），术后CBCT示种植体三维位置良好（图39）。

（7）术后复诊：患者术后1周、1个月、3个月复诊。临时牙周围的牙龈日趋稳定（图40），术后3个月复诊CBCT示种植体唇侧骨板稳定，未见明显吸收，种植体骨结合良好（图41）。

（8）最终印模制取：硅橡胶复制临时牙穿龈形态，转移至取模柱上进行个性化取模（图42）。

（9）永久修复；数字化软件上设计最终修复体形态（图43），最终采用ASC一体化冠进行永久修复（图44、图45），最终修复体在口内就位良好，调后，抛光，中央螺丝加力至扭矩为35N·cm，生胶带封闭螺丝孔，树脂封洞（图46）。