1　概念

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌上食管裂孔持续或暂时性进入胸腔所致的疾病，可导致胃食管反流，产生胸骨后烧灼或烧心等症状。HH的发病机制尚不完全清楚，目前公认的机制主要有以下几种：（1）腹内压增加。由于肥胖、长期咳嗽、频繁呃逆、妊娠、腹水等致腹腔压力增大，而引起胃食管连接部（GEJ）解剖结构破坏，使食管裂孔松弛和增宽，导致腹腔内容物经食管裂孔疝入胸腔。（2）膈食管膜、食管周围韧带松弛。是由于膈肌及周围组织本身的原因，GEJ位置的改变导致膈肌食管韧带力量的减弱。随着年龄的增长，食管裂孔周围的软组织萎缩、弹性下降，致食管裂孔扩大，加上胃膈韧带松弛，胃和贲门就可进入胸腔而形HH。（3）食管短缩。是由于食管炎和溃疡致瘢痕收缩，食管及胃等胸腹腔手术，使食管、胃及膈食管正常关系发生改变所引起食管相对缩短，致膈食管膜及食管裂孔松弛，亦可导致HH。（4）肌肉或结缔组织成分改变。由于年龄或遗传因素相关的肌肉或结缔组织成分改变（弹性蛋白的减少或扭曲变形，异常胶原的沉积，膈肌脚肌纤维的破坏等）导致膈肌食管裂孔扩大引起GEJ的迁移。HH按病因可分为先天性HH和后天性HH两类。先天性HH主要由于发育不良，如膈肌右脚部分或全部缺失，膈食管裂孔疝比正常宽大松弛。有些食管裂孔同时伴有先天性短食管，使胃向尾端迁移时停顿在胸腔内，食管的延长亦因之停顿，使食管胃接合部位于膈的上方。后天性HH发病因素为膈食管膜、食管周围韧带松弛和腹腔内压力增高等。后天性HH较多见，占膈疝发病率的70%，多发生于中老年，女性（尤其是肥胖的经产妇）多于男性。根据解剖学特点，食管裂孔疝分为4个亚型：Ⅰ型为滑动性食管裂孔疝，胃食管连接部（GEJ）上移至膈肌上方，胃保持在其正常的形态，胃底在GEJ之下。此型最为常见，约占食管裂孔疝的95%，常合并有胃食管反流病。Ⅰ型HH主要是由于食管裂孔的扩大和膈食管韧带的松弛造成的，通常情况下它是后天获得的（入妊娠、肥胖等），部分患者与创伤、先天畸形以及医源性因素有关。Ⅱ型为食管旁疝（PEH），GEJ保持在正常的解剖位置，部分胃底通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。该型较少见，占食管裂孔疝的5%～20%，极少发胃食管反流，但可引起严重的并发症，包括嵌顿、肠扭转、黏膜溃疡、坏死、穿孔和梗死。Ⅱ型HH是由于膈食管膜的局部缺损造成的。Ⅲ型为混合型食管裂孔疝，Ⅰ型和Ⅱ型的混合型疝，GEJ和胃底均通过食管裂孔疝如胸腔。此型较少见，但易发生胃食管反流，也可引起严重并发症。Ⅳ型疝的特点是除了胃以外，还疝入腹内其他脏器，如网膜、结肠或小肠。其中Ⅱ～Ⅳ型疝统一称为食管裂孔旁疝，主要是因为GEJ周围的膈食管韧带的后外侧得以保留而有别于滑动型食管裂孔疝。(https://www.daowen.com)