2.2 中晚期食管鳞癌
中晚期食管鳞癌的诊断标准 （1）临床诊断：根据临床症状、体征及影像学检查，如果出现吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，以及食管造影发现食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现，或胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚，可临床诊断为食管癌，但临床诊断需经病理学检查确诊。（2）病理诊断：根据临床症状、体征及影像学检查，如果内镜检查刷片细胞学或活检阳性；或临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查证实可明确诊断为食管癌。本病需与下列疾病相鉴别诊断，如贲门失弛缓症、胃食管反流病、食管良性狭窄、食管良性肿瘤、食管外压性改变、食管中段的憩室，还应与一些全身性疾病如糖尿病、硬皮病、皮肌炎、系统性硬化和强直性肌营养不良等导致的咽下困难进行鉴别。
2.2.1 临床表现
（1）进行性吞咽困难：该症状是食管癌的特征性病变，起初症状较轻，呈间歇性。随着病变的发展，咽下困难呈持续和进行性加重，先是固体食物，而后发展为半流质饮食甚至水，过程半年左右。多数患者可明显指出咽下困难的部位，往往和梗阻所在位置一致，对判断食管癌的部位有一定价值。咽下困难的程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型较为明显，其他类型较轻。（2）食物反流：由于食管癌的浸润使狭窄近段食管发生扩张，食物及分泌物潴留，常出现食物反流和呕吐症状，反流和呕吐物包括食物、黏液、血液和脱落的坏死组织等，带有腐臭味，这些潴留物误吸入气道可造成吸入性肺炎甚至窒息。（3）疼痛：表现为咽下疼痛，胸骨后或肩背等区域间歇性或持续性钝痛，烧痛甚至撕裂痛，常常提示食管癌已外侵，系食管周围炎、癌性深溃疡、脊柱转移等原因所致。下胸段或贲门部肿瘤引起疼痛可以发生在上腹部。（4）出血：食管癌侵及血管可出现呕血和黑便，以溃疡型多见，肿瘤外侵至胸主动脉可造成致死性大出血。（5）其他症状：肿瘤侵犯引起声音嘶哑、纵隔炎、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、心包炎等。全身广泛转移者出现黄疸、腹水、昏迷、呼吸困难、骨折等症状，终末期常因食管梗阻、滴水难进，出现消瘦、脱水、衰竭、恶病质等。
2.2.2 内镜检查
普通内镜检查可以直接观察肿瘤的大小、形态和部位，并可在直视下对病灶做刷检或活检组织病理学检查以定性定位诊断。（1）中晚期食管鳞癌的内镜分型：一般癌组织在直径3 cm以上，可分为5种类型：①Ⅰ型（肿块型）。癌组织呈息肉样突入食管腔内，周围黏膜浸润不显著，病变表面可光滑，也可伴有糜烂、溃疡、出血及污秽，此型约占20%。②Ⅱ型（溃疡型）。溃疡底部有污秽，表面凸凹不平，溃疡中心可见小岛状结节，常有新鲜出血，边缘可略高，呈环堤状，其上可伴有隆起，此型少见，占1%～2%。③Ⅲ型（肿块浸润型）。本型是以肿块为主，并有周围黏膜的广泛浸润性病变，病灶处往往有出血、坏死、界限不清楚，多伴有较长段的食管狭窄，此型最多见，占30%～40%。④Ⅳ型（溃疡浸润型）。在溃疡型癌的周围黏膜有明显的癌浸润灶，病变范围较大，常使管腔狭窄，此型占25%～30%。⑤Ⅴ型（弥漫浸润型）。食管环周呈弥漫浸润病灶，范围较大，管腔明显狭窄，有时细镜也无法通过，病变的表面可有出血、坏死、溃疡、污秽，此型占10%～15%。（2）特殊类型的食管癌：①多发性食管癌。此类食管癌的病灶可为多发性，一般为两处，病灶较小，应注意观察每处病变的大小，相距离，病变之间的黏膜改变，食管蠕动有时管壁僵硬及不协调，对每个病变应作多块活检，并注明活检部位，此型约占1.5%。②重复癌。是指两个不同的脏器同时或相继发生的癌肿，食管癌可合并口腔、胃和结肠，亦可并乳腺癌、皮肤癌等。
2.2.3 组织病理学检查
（1）WHO食管癌组织学分类（2000）：常见组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌。其中90%以上为鳞状细胞癌，其次为腺癌，后者多来自Barrett食管上皮或食管异位胃黏膜的柱状上皮，占3.8%～8.8%。其他类型少见，如疣状癌、基底细胞癌、梭形细胞癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌。鳞状细胞癌主要位于食管中上段，食管腺癌主要位于食管下段靠近贲门处，多由Barrett食管癌变或贲门癌延伸侵入食管所致。（2）中晚期食管癌的病理形态通常分为4型：①髓质型：癌肿呈坡状隆起，侵及食管壁各层及其周围组织，受累食管壁不对称性增厚，切面呈灰白如脑髓，常伴有深浅不一的溃疡，临床上本性多见，恶性程度最高。②蕈伞型：癌肿呈圆形或椭圆形隆起，向食管腔内生长，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好。③溃疡型：表现为较深的溃疡，边缘稍隆起，溃疡表面有渗出和污秽苔附着，不易引起食管梗阻，但易发生穿孔和出血。④缩窄型：癌肿呈环形生长，质硬，累及食管全周，引起食管梗阻，狭窄上段食管明显扩张，切面富有结缔组织。本性较少见。此外尚有少数病例病理形态不能明确分型，称为未定型。（3）食管癌临床病理分期：在1976年全国食管癌工作会议上，根据食管癌的病变长度、浸润深度、淋巴结转移情况及器官转移况等指标制定了临床分期标准，将食管癌分为早、中、晚3期（表10-2）。（4）食管癌分段标准：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准：①颈段食管：上接下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15～20 cm。②胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20～25 cm。③胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25～30 cm。④胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30～40 cm。食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5 cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。（5）食管癌的分期：由美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的食管癌国际TNM分期（第7版）是目前国际通用的分期金标准，具体内容见表10-3和表10-4。
表10-2 食管癌临床病理分期
表10-3 食管癌国际TNM分期标准（AJCC，2009）
(https://www.daowen.com)
注 T：原发肿瘤；N：区域淋巴结；M：远处转移。
2.2.4 影像学检查
（1）食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用气钡双重对比造影。中晚期食管癌X线征象：可见黏膜皱襞破坏、中断、消失，食管腔内不规则的充盈缺损致溃疡影，管壁僵硬，其近段食管有扩张和钡剂潴留，蠕动消失。（2）CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，区域淋巴结及腹腔转移情况，有助于确定外科手术方式、放疗的靶区及制订放疗计划。（3）MRI和正电子发射断层显像（PET-CT）：均不作为常规应用，需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。（4）超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
表10-4 食管鳞状细胞癌癌及其他非腺癌TNM分期（AJCC，2009）
注 肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位。
2.2.5 超声内镜检查
能准确判断食管癌的浸润深度、周围器官的受累情况、局部淋巴结有无转移，对于术前进行TNM分期、估计切除率有重要意义。
2.2.6 血清肿瘤标志物（TM）检测
食管癌患者血清中的标志物进行临床检测，包括癌胚抗原（CEA）、糖链抗原19-9（CA19-9）、糖链抗原72-4（CA72-4）、糖链抗原125（CA125）、血清鳞状细胞抗原（SCCAg）、血清细胞角蛋白片段19（Cyfra21-1）、C-反应蛋白（CRR）、铁蛋白（Ferritin）、甲胎蛋白（AFP）等10种常用血清肿瘤标志物。检测结果表明，在食管癌患者血清中的标志物检出率明显高于健康人，单一运用某种血清TM对于食管癌患者的诊断性较低，而联合应用多种血清TM检测提高食管癌检出阳性率，对食管癌的早期诊断有辅助价值，这种非创伤性且准确的方法为检测EEC提供了新的思路。