1 概念
消化性溃疡（Peptic ulcer ，PU）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室内，其中以胃、十二指肠最常见。根据溃疡发生部位分为胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。消化性溃疡的发生是损伤因素与防御-修复因素之间失衡有关，其中H.pylori感染、非甾体抗炎药（NSAID）和阿司匹林、胃酸或胃蛋白酶等，在发病机制中最常见的损伤因素。（1）H.pylori感染：大量临床研究已证实，消化性溃疡与幽门螺杆菌感染关系最为密切，95%的十二指肠溃疡及70%的胃溃疡与幽门螺杆菌感染有关，而根除H.pylori后溃疡复发率明显下降，由此认为H.pylori感染是导致消化性溃疡的主要病因之一。（2）胃酸：胃酸是引起肖化性溃疡的重要损害因素。但其损害作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭破坏时才发生。尽管胃酸与消化性溃疡发生有关，但在DU和GU的发病机制中又存在差异。研究显示，许多DU患者都存在基础酸排量（BAO）、夜间酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量（MAO）、十二指肠酸负荷等增高的情况；而GU患者中绝大多数胃酸分泌量正常甚至低于正常。一些神经内分泌肿瘤如胃泌素瘤大量分泌胃泌素，导致高胃酸分泌状态，过多的胃酸成为溃疡形成的起始因素。DU患者胃酸分泌增多的因素包括壁细胞数量增多、分泌酸的“刺激因素”增加、壁细胞对刺激物质敏感性增强及胃酸分泌反馈机制缺陷、迷走神经张力增高等。胃酸在GU中所起的作用可能与溃疡发生部位有关。（3）药物：一些药物如抗血小板药物、糖皮质激素（GC）、抗生素等对胃十二指肠黏膜可产生损伤，导致溃疡发生，严重时可引起溃疡出血。在这些药物中对非甾体抗炎药（NSAID）的研究比较多。近年来随着NSAID药物在抗炎、抗血栓、镇痛等方面的广泛运用，消化性溃疡和溃疡出血的发病率也随之逐年上升，因而成为消化性溃疡的另一个重要病因。流行病学调查显示，在服用NSAID和阿司匹林的人群中，15%～30%会患消化性溃疡。NSAID和阿司匹林使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4～6倍，而老年人中消化性溃疡病及并发症发生率和病死率约25%与NSAID和阿司匹林有关。通过破坏黏膜屏障，损伤黏膜防御修复功能导致消化性溃疡，其损伤机制包括局部作用和系统两个方面作用：①局部作用：NSAID和阿司匹林透过胃肠道黏膜上皮细胞膜进入胞体，电离出大量H+，从而造成线粒体损害，对胃肠道黏膜产生毒性，黏膜细胞间连接完整性破坏，上皮细胞膜通透性增加，激活中性粒细胞介导的炎性反应，促进上皮糜烂、溃疡形成；②系统作用：NSAID和阿司匹林抑制环氧合酶1（COX-1），减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素（PG）的合成，进而引起胃黏膜血供减少，上皮细胞屏障功能减弱，氢离子反向弥散增多，进一步损伤黏膜上皮，导致糜烂、溃疡形成。氯吡格雷是另一个重要的抗血小板药物，为ADP受体拮抗剂，该药物通过阻断血小板膜上ADP受体发挥抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻断新生血管生成和影响溃疡愈合治疗。氯吡格雷可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林及H.pylori感染导致的消化道损伤。糖皮质激素可能与溃疡的发生和再活动有关。目前认为GC剂量和维持时间长短、联合NSAID是GC导致PUD及并发症的确切危险因素。GC导致PUD的具体机制尚不明确，总体说来，可能与促进胃酸和胃蛋白酶分泌、减少胃液分泌、促使各种细胞因子和炎症介质表达等有关，使胃黏膜防御机制受损，诱发或加剧溃疡形成。（4）其他因素包括环境因素（吸烟、饮食、应激与精神心理因素）、胃十二指肠黏膜屏障功能损害、胃十二指肠运动异常、遗传因素等在消化性溃疡的发生中也起一定的作用。消化性溃疡在全世界均常见，一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。但在不同国家和地区，其发病率有较大差别。一项针对北京一家三级甲等医院近35年胃镜检查资料的研究显示，消化性溃疡的检出率及H.pylori的感染率均呈下降趋势：十二指肠溃疡检出率由18.43%下降至5.2%，胃溃疡由5.79%降至2.46%；而H.pylori感染率由48.01%下降至29.30%。一项对比中国和美国30年间Hp流行病学的研究显示，1985—2015年中国的H.pylori感染率有明显下降趋势，由68%降至48%，尤其表现在城市居民中，由64%降至41%，在农村居民中由70%降至58%；美国近30年H.pylori感染率随时间无上升或者下降趋势，平均感染率为35%。本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性，为（2～5）∶1），临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3∶1。(https://www.daowen.com)