2.2 进展期胃癌
2.2.1 临床表现
（1）症状：进展期胃癌以体重下降、上腹部不适或疼痛为最常见。肿瘤位于贲门部可引起咽下困难，位于胃窦部可引起呕吐。其他还有食欲减退、消化道出血、乏力、早饱等。（2）体征：中晚期胃癌以上腹压痛最常见，部分患者可触及上腹包块，可有贫血、肝肿大、黄疸、腹腔积液、左锁骨上淋巴结肿大。
2.2.2 内镜检查
确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。进展期胃癌内镜下病变形态分型，多采用国际Borrmann分型法。（1）BorrmannⅠ型（结节蕈伞型）：肿瘤呈结节状、息肉状，表面可有溃疡，溃疡较浅，主要向胃腔内隆起生长，边界清楚。（2）BorrmannⅡ型（局限溃疡型）：溃疡较深，边缘隆起，形成堤状，肿瘤较局限，周围浸润不明显，边界较清楚，此型常见。（3）BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）：隆起而有结节状的边缘向周围及深部浸润明显，边界不清楚，此型最常见。（4）BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）：癌组织发生于黏膜表层之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消失，黏膜变平，有时伴浅溃疡，此型少见。病变如累及胃窦，可造成狭窄；如累及全胃，可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃。此类胃癌细胞分化最差，恶性程度最高，淋巴结转移发生较快。
2.2.3 组织病理学检查
（1）进展期胃癌的大体类型。①隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。②溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。③浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。（2）进展期胃癌的组织学分型：一般根据胃癌的组织结构、细胞性状和分化程度进行分型。①腺癌：可分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌及印戒细胞癌。②鳞状细胞癌。③类癌。④未分化癌。⑤小细胞癌。⑥腺鳞癌。此外，Lauren分型也较为常用，可分为肠型、弥漫型及混合型。（3）胃癌的分期：评估胃癌各种治疗的临床效果必须以胃癌的病理分期为临床基础。目前为止胃癌的分期扔未完全一致，较常使用的是美国胃癌分期系统、日本胃癌分期系统和国际抗癌联盟（UICC）分期3种。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会颁发的《胃癌规范化诊疗指南（试行，2013年版）》中指出胃癌的病理分期诊断标准应参照美国癌症联合委员会（AJCC）颁布的国际TNM分期标准（2009年第七版），见表21-2至表21-5。TNM分期标准中，原发肿瘤状况（T）依据肿瘤浸润深度划分，淋巴结转移状况（N）按照转移淋巴结的数目划分，远处转移状况（M）以是否有远处脏器转移而定。
表21-2 胃癌的T分期
注 1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为T3，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T4。2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，T 由包括胃在内的最严重处的浸润深度决定。
表21-3 胃癌的N分期
注 不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pN0。(https://www.daowen.com)
表21-4 胃癌的M分期
表21-5 胃癌的TNM分期系统
2.2.4 超声内镜检查
可直接观察病变本身，还可通过超声探头探测肿瘤浸润程度及胃周围肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定手术方案。
2.2.5 共聚焦激光显微内镜检查
普通内镜检查可发现胃癌病变的大体形态，但无法获得胃癌病变的组织病理学诊断，更无法判断其组织病理分型，而共聚焦激光显微内镜（CLE）无需活检就可作出在体的胃癌组织病理学诊断。据报道CLE对胃癌及病理分型的诊断与组织病理学诊断有良好的一致性，提供了一种于内镜检查同时在体的诊断病理分型的新工具。
2.2.6 影像学检查
X线钡餐检查对进展期胃癌的诊断率较高，常见以下3种影像：①肿块型，主要表现为突向胃腔的不规则充盈缺损，轮廓不规则或呈分叶状，基底广阔，充盈缺损部分胃黏膜纹消失或中断，胃壁明显僵硬；②溃疡型，主要表现为位于胃轮廓内的龛影，直径多＞2.5cm，边缘不整齐，有时呈半月形，周围黏膜常有中断现象，蠕动波中断或消失；③浸润型，主要突现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔缩窄、胃壁不光滑，黏膜皱襞消失、钡剂排出快、弥漫性浸润时呈革袋状。螺旋CT扫描及MRI是胃癌术前常用的诊断方法，可于手术前对胃癌病变的侵犯范围、大小及程度进行较准确的估计，避免不必要的剖腹探查，对提高手术切除率，制定胃癌治疗方案有着十分重要的指导作用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用PET-CT，但不推荐作为常规检查手段。
2.2.7 实验室检查
约半数的胃癌患者血液学检查，可见缺铁性贫血或混合性贫血。如有恶性贫血，可见巨幼细胞性贫血。粪便隐血试验常呈持续阳性。肿瘤标志物检测，目前临床所用胃癌标志物主要有血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、恶性肿瘤特异性生长因子（TSGF）、糖类抗原72-4（CA72-4）等，但单项检测特异性均不强，血清CEA、TSGF、CA724、CA199可以作为胃癌诊断的辅助指标，四项肿瘤标记物联合检测有效提高诊断胃癌的敏感性及准确性，有利于早期诊断、临床早期干预，同时联合动态监测对监控转移及治疗随访具有很高的临床指导意义。