1　概念

大肠癌（colorectal cancer，CRC）是指大肠黏膜上皮在环境、遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变，亦称结直肠癌，包括结肠癌和直肠癌。大肠癌分为早期大肠癌和进展期大肠癌。早期结直肠癌指浸润程度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移者，其中局限于黏膜层者为黏膜内癌（M期癌），浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌（SM期癌）。两者又可以根据其浸润深度进行细化，其中病变仅限于黏膜上皮层者为M1期癌，浸润基底膜侵入黏膜固有层者为M2期癌，浸润黏膜肌层者为M3期癌，浸润到黏膜下层上1/3、中1/3、下1/3者分别为SM1期癌、SM2期癌、SM3期癌。进展期癌是指浸润超越黏膜下层，穿透黏膜肌层者。结直肠癌的具体病因尚不明确，但对其发病的危险因素已有较多研究。目前认为结直肠癌是由环境、饮食、生活方式与基因若干因素协同作用的结果。（1）环境、饮食因素：根据结直肠癌移民流行病学调查研究发现，东亚人（中国人和日本人等）移居至美国和欧洲后，结直肠癌发病率明显上升，因此可以推测结直肠癌的发生主要与环境有关。随着人民生活水平的提高，大量进食高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌的高发因素。长期高脂饮食致大肠中的胆酸（主要是次级胆酸，如脱氧胆酸、石胆酸）含量过高，煎炸和烧烤等制作过程中可能产生杂环胺类致癌物，以上均可促进大肠癌发生。胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均能降低大肠癌发病相对危险度，维生素D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。水果、蔬菜和粗粮中的纤维素成分则可通过吸附水分而增加粪便体积以降低致癌浓度、刺激肠道蠕动而减少致癌物接触肠黏膜机会、作用于肠道菌群而产生有益于肠黏膜修复的短链脂肪酸等途径减少大肠癌的发生。（2）遗传因素：遗传相关的结直肠癌的发病率约占CRC的20%。其可分为家族性腺瘤性息肉病（FAP）和Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌，HNPCC），仍有少数结直肠癌具有遗传背景。Lynch综合征是遗传决定的结肠癌易感性中最常见的类型，占所有结直肠癌的2%～4%，是一种DNA错配修复基因（MMR）基因（hMSH2、hMLHl、hPMSl、hPMS2、hMSH6）缺陷导致的常染色体显性遗传病。从遗传易感性来看，遗传性或获得性APC基因突变所导致的β-catenin/Wnt信号通路异常，抑癌基因p53的突变与缺失，K-ras、MCC基因突变等在结直肠癌变过程中均具有重要作用。（3）大肠腺瘤：80%以上的大肠癌源于大肠腺瘤，而后者作为大肠癌最主要的癌前病变其发生率较高。从腺瘤演变为大肠癌大约需要5年以上，平均10～15年，但也有腺瘤终生不癌变。大肠腺瘤可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤（又称乳头状腺瘤）及混合性腺瘤，其中管状腺瘤多见。结直肠癌的发生是一个多基因多骤的复杂过程，从正常黏膜上皮到异常增生、腺瘤、腺癌的组织发生过程中癌基因的突变激活，以及抑癌基因失活渐次改变的经典腺瘤癌变序贯学说。除上述结直肠腺瘤癌变序贯学说外，染色体不稳定（CIN）、微卫星不稳定（MSI）、BRAF基因突变以及CpG岛甲基化表型（CIMP）亦被认为是结直肠癌发生的基础性机制。最近越来越多的证据表明，结直肠癌的发生还可能存在增生性息肉（HP）-广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）和传统锯齿状腺瘤（TSA）可通过锯齿状途径癌变。大量研究证实微卫星不稳定（MSI）、CpG岛甲基化表型，BRAF基因的突变在锯齿状癌变途径中具有重要的作用。腺瘤发生癌变的概率与腺瘤的大小、病理类型、上皮内瘤变程度及外形有关。一般直径＞2 cm、广基、伴有高级别上皮内瘤变的绒毛状腺瘤癌变概率较大。（4）结直肠慢性炎症：部分结肠癌是由慢性结肠炎引起的，称之为炎症相关肠癌（CAC）。大量的流行病学、实验病理学和临床研究表明炎症性肠病（IBD），特别是慢性溃疡性结肠炎和克罗恩病的长期存在可以恶性转化为结肠癌，甚至促进结肠癌的进展和早期转移。近年研究发现，随着疾病的迁延不愈和反复发作次数的增加，肠黏膜炎性病变加重，并发结直肠癌的风险逐步增加，慢性溃疡性结肠炎患者10年后累积癌变率为2%，20年上升至8%，而30年以上者则高达18%。对慢性溃疡性结肠炎人群和正常人群进行对照回顾性研究发现，慢性溃疡性结肠炎人群的结直肠癌的发病率是非慢性溃疡性结肠炎人群的2～3倍。因此，与慢性溃疡性结肠炎相关的结直肠癌被认为是慢性溃疡性结肠炎的严重并发症。与慢性溃疡性结肠炎相比，克罗恩病癌变率较低，30年后的癌变率在8%左右。慢性结肠炎的发生及其恶变是一个复杂的过程，有多种原因引起和多种因素参与。在基因和环境因素的相互作用，引起炎性改变，导致基因突变、癌基因活化以及遗传学的改变，从而引起结肠癌的发生。（5）其他：有研究表明胆囊切除术后的患者大肠癌发病率显著增高，而且多见于近端结肠。可能与胆囊切除术后初级胆酸进入肠道后生成次级胆酸含量增加，对大肠上皮细胞的损伤加强有关。胰岛素抵抗患者大肠癌风险增加，因为患者循环中的高胰岛素导致血液中胰岛素样生长因子Ⅰ型受体（IGF-Ⅰ）浓度增高，刺激肠黏膜增殖。CRC在发达国家的发病率高于发展中国家，国内随着生活水平的提高，环境与饮食结构等改变，CRC的发病率呈上升趋势。2015年中国癌症统计数据显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病病例37.6万人，死亡病例19.1万人。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。结直肠癌发病的临床特征出现了一些明显的变化，女性发病率上升更快，男女比例下降；发病中位年龄上升，有老年化趋向；结直肠癌的病变部位逐渐由左向右推移，直肠癌、升结肠癌构成比增加，而横结肠癌构成比减少；左半结肠癌减少，右半结肠癌发病率升高。另外，我国，早中期病人比例升高，组织学分化类型高中分化者比例上升。(https://www.daowen.com)