3.2　直肠癌的治疗

3.2　直肠癌的治疗

3.2.1　外科治疗

RO切除为直肠癌手术治疗基本原则，公认的直肠癌标准治疗术式为全直肠系膜切除TME）。完善直肠癌患者诊断性检查，经MDT研讨，明确患者术前分期，有利于做出相关治疗决定。（1）早期直肠癌（T1N0M0）：经评估确保可实现RO切除，且排除血管侵犯或分化不良征象，可行经肛门手术治疗；反之，则推荐行TME治疗。（2）直肠癌（T2-4，N0-2M0）：标准治疗原则为TME，即直肠、直肠系膜脂肪及周围淋巴结均必须切除，尽量保证环周切缘（CRM）阴性，对可疑CRM阳性者，应联合后续治疗。（3）转移性直肠癌：推荐所有转移性直肠癌患者接受MDT治疗模式。①对于伴可切除转移灶的直肠癌患者，须行手术完全切除。②对于潜在可切除的转移性直肠癌患者，一旦确诊即应接受MDT治疗（包括肿瘤外科），评估切除的可能。评价是否转化为可切除时，所有已知病灶必须全部可切除，在此基础上完善后续外科治疗。

3.2.2　内镜治疗

大部分早期直肠癌患者预后良好，5年存活率＞90%，且部分患者可行内镜微创治疗获得根治。内镜治疗以根治肿瘤的目的，早期直肠癌内镜治疗指征为无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低，使用内镜技术可以完整切除，且残留和复发风险低。

3.2.3　化疗(https://www.daowen.com)

目前，多种化疗药物（如伊立替康、奥沙利铂、卡倍他滨等）及靶向药物（贝伐单抗、西妥昔单抗等）联合应用，使临床医生在施行化疗时有多种选择方案，显著提高了化疗效果。选择化疗方案的原则始终是争取疗效的最大化和毒副反应的最小化。（1）Ⅲ期直肠癌（T1-4，N1-2，M0）术后辅助化疗：经过20余年的临床研究与实践，目前一致认为Ⅲ期直肠癌在行肿瘤根治术后，均应给予辅助化疗，其原因为辅助化疗可以提高长期存活率。（2）Ⅱ期直肠癌术后化疗：对于Ⅱ期直肠癌患者，辅助化疗并不能带来生存获益，但如存在复发风险因素，如T4分期、肿瘤穿孔或破裂、急诊手术、清扫淋巴数＜12枚，则主张行辅助治疗，一般选择单药化疗。（3）新辅助化疗：美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的结直肠癌治疗指南将直肠癌术前辅助治疗限定在术前分期为局部T3和不论局部浸润程度但淋巴结N1、N2的患者，通常对于进展期的直肠癌，新辅助化疗均用于这类患者。

3.2.4　放疗

（1）辅助放疗：临床研究证实，与单纯手术或术后单纯放疗相比，辅助放疗联合化疗的综合治疗可显著改善肿瘤的局部控制。（2）新辅助放疗：优点是术前放疗可降低术中肿瘤种植风险；急性毒副反应轻，患者易耐受；放疗敏感，提高了治疗指数；盆腔野照射时，小肠受照容积小，放射损伤轻。缺点是术前不能准确分期，对早期（T1-2N0）或转移患者进行了过度治疗。

3.2.5　靶向治疗

西妥昔单抗时针对表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体，二者特异性结合后通过对与EGFR结合的酪氨酸激酶的抑制作用，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞凋亡。临床中，采用FOLIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）治疗转移性直肠癌的一线治疗方案，显著提高了无进展生存期（PFS）、总生存时间和手术切除率。临床试验研究指出，K-RAS突变状态可作为西妥昔单抗联合FOLIRI治疗转移性直肠癌的预测指标，即对于K-RAS野生型患者应用西妥昔单抗则可能产生相对差的结果。对于直肠癌肝转移患者，推荐手术治疗联合贝伐单抗化疗，特别是对于分化好的肿瘤，其疗效更好。