2　诊断标准

NAFLD的诊断需要有弥漫性肝细胞脂肪变的影像学或组织学证据，并且要排除乙醇（酒精）滥用等可以导致肝脂肪变的其他原因。因无特异性症状和体征，大部分患者因偶然发现血清ALT和GGT增高或者影像学检查结果显示弥漫性脂肪肝而疑诊为NAFLD。

NAFLD的临床诊断 （1）无饮酒或无过量饮酒史（男性饮酒折合乙醇量＜30 g/d，女性＜20 g/d；过去12个月每周饮用，男性饮酒折合乙醇量＜30 g/d，女性＜20 g/d）和其他可以导致脂肪肝的特定原因。（2）需要除外ALD、基因3型丙型肝炎病毒（HCV）感染、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性等导致脂肪肝的特定肝病，除外全胃肠外营养、炎症性肠病、乳糜泻、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β脂蛋白缺乏血症、脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征等导致脂肪肝的特殊情况。（3）需要除外服用可能导致脂肪肝的药物，如他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等。（4）需要除外可以导致肝脏生物化学异常［（ALT、AST）和或GGT增高］以及肝硬化的其他原因。（5）NAFLD的高危人群包括年龄＞40岁、肥胖、BMI＞24 kg/m2、T2DM、糖耐量试验（OGTT）异常、高血压、高脂血症、MetS患者。(https://www.daowen.com)

NAFLD的临床分型诊断 （1）肝脂肪变的诊断：病理学上的显著肝脂肪变和影像学诊断的脂肪肝是NAFLD的重要特征，肝脂肪变及其程度与肝脏炎症损伤和纤维化密切相关，并可预测MetS和T2DM的发病风险。常规的上腹部影像学检查可以提供肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等疾病诊断的有用信息，作出弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝、不均质性脂肪肝的影像学诊断。目前评估肝脂肪变较常见的生化指标有：应用BMI、腰围、血清TG和GGT水平等指标组合的脂肪肝指数（FLI）和肝脂肪变指数（HSI）等。受控衰减参数（FibroScan-CAP），是一项较好的无创定量诊断肝脂肪变的方法，CAP能够检出5%以上的肝脂肪变，准确区分轻度肝脂肪变与中-重度肝脂肪变。（2）脂肪性肝炎（NASH）的诊断：首先确定为非酒精性，影像学（US、CT、MRI）和组织学诊断为脂肪肝，除外其他原因的肝脏疾病。对于NAFLD初诊患者，详细了解BMI、腰围、代谢性危险因素、并存疾病和血清生物化学指标，可以综合判断是否为NASH高危人群。MetS、血清ALT和细胞角蛋白-18（CK-18）（M30和M65）水平持续增高，提示NAFLD患者可能存在NASH，需要进一步的肝活组织检查结果证实。肝活组织检查至今仍是诊断NASH的金标准。肝活组织检查可准确评估肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症坏死和纤维化程度。肝脂肪变、气球样变和肝脏炎症合并存在是诊断NASH的必备条件。（3）脂肪性肝纤维化：病因诊断符合NAFLD临床诊断。当肝脏脂肪含量＞33%时，B超和CT检查可诊断，此时在病理学上已经是中度脂肪肝。发生NASH肝脏回声由降低变为增高，或者出现远场回声减弱而近场回声增强，进展到肝硬化时影像学改变和肝炎后肝硬化相似。超声弹性成像、瞬时弹性成像和磁共振弹性成像能够诊断NAFLD相关的肝纤维化。生化学指标中HDL-C、TG、FPG均异常；AST/ALT＞1.5倍ULN，一般不超过4倍ULN；细胞角蛋白-18（CK-18）阳性、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）-6升高，肝纤维化指标升高。当无创方法检测结果高度疑似存在进展期肝纤维化时需要肝活组织检查验证，病理学检查需明确描述肝纤维化的部位、数量，以及有无肝实质的重建和假小叶。高度可疑或确诊肝硬化包括NASH肝硬化、NAFLD肝硬化以及隐源性肝硬化。