3.1　药物治疗

（1）急性出血的药物治疗：急性门静脉高压曲张静脉破裂出血时，应保持静脉通畅，以便快速补液输血。中到大量出血时，主要措施是纠正低血容量性休克、止血、预防胃肠道出血相关并发症。EVB时补足血容量不宜过于迅速充分，出血期间维持血流动力学稳定并使血红蛋白保持在8g/d即可。同时，应避免仅用氯化钠溶液扩容，以免加重腹水或其他血管外液体积聚。药物治疗是曲张静脉破裂出血的首选治疗手段。急性出血时禁止使用NSBB，宜选用降低门静脉压力的药物，如生长抑素（SST）及其类似物、血管加压素（VP）、特利加压素（TP）等。①SST及其类似物：这是目前治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的首选药物。SST治疗曲张静脉破裂出血48 h止血率高达85%～90%，6周止血率也达73%以上。这些药物能选择性收缩内脏血管平滑肌，抑制其他扩血管物质；增加食管下端括约肌压力，减少侧支循环血流；抑制胃泌素分泌，减少胃酸形成，减少再出血危险性；减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力。此外，该类药物还可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率。常用药物包括十四肽生长抑素的人工合成物思他宁和八肽生长抑素类似物奥曲肽等。推荐剂量为十四肽生长抑素250～500 g/h，奥曲肽25～50 g/h，持续静脉点滴，一般使用3～5 d。②血管加压素：血管加压素通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管的阻力，平均动脉压增加，心输出量减少，从而导致门静脉血流减少，门脉压力下降；对窦性及窦后血管阻力无影响。食管胃静脉曲张破裂出血时，血管加压素一次注射剂量为10～20 U，10 h后持续静脉滴注0.4 U/min，最大速度为0.9 U/min，随剂量的增加全身不良反应增加；如果出血停止，剂量逐渐减少，应每6～12 h减0.1 U/min，疗程一般为3～5 d。血管加压素治疗门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血的止血成功率50%～60%，停药24～48 h再出血率高达45%，约1/3患者出现明显不良反应，包括心律失常、心绞痛、心肌梗死、高血压、肠缺血、水钠潴留引起稀释性低钠血症等并发症。为减少致命性不良反应，血管加压素常与硝酸酯类合用。联合硝酸甘油（硝酸甘油40 μg/min，可增加到400 μg/min，调整以维持收缩压＞90 mmHg）可以减少血管加压素的不良反应。③特利加压素及其他血管加压素衍生物：特利加压素，又称三甘氨酰赖氨酸血管加压素，是一种新型的人工合成的长效血管加压素。该药不引起血液系统改变，因直接作用肠系膜血管V1受体，活性的血管加压素浓度低，故其不良反应少而轻。特利加压素可以降低奇静脉及侧支循环的血流量，有效控制急性静脉曲张出血，并可降低出血相关的病死率。特利加压素1 mg，1次/4 h，静脉注射或持续点滴，首剂可加倍。维持治疗特利加压素1 mg，1次/12 h。疗程3～5 d，多数报道80%～85%患者出血可成功控制。临床经验发现，对于特利加压素控制出血失败者，可联合应用生长抑素及其类似物。④抗感染治疗：肝硬化门静脉高压性出血患者发生严重细菌感染风险较大，而感染后再发生出血及死亡率均较高。对于肝硬化门静脉高压性出血伴或不伴腹水患者短期预防性使用抗生素不仅可以降低细菌感染机会，也能延长其生存时间。因此，抗感染治疗肝硬化门静脉高压上消化道出血是治疗的重要组成部分，肝硬化门静脉高压出血患者应常规使用抗生素。肝硬化门静脉高压出血时，当患者出血量不大且可口服给药时，可选用喹诺酮类药物诺氟沙星（或环丙沙星）400 mg，2次/d，共7 d。如不能口服给药者，也可静脉给药。抗生素首选三代头孢类药物如头孢曲松，1 g/d，静推。一般疗程5～7 d。（2）非选择β受体阻滞剂（NSBB）：这是目前食管胃静脉曲张破裂出血一级预防和二级预防的主要药物，可通过减少门静脉血流降低门静脉压力。其作用于心血管系统β1受体，可使心率降低，心肌收缩力下降，导致心输出量下降，全身体循环血量下降，从而降低门静脉压力；作用于β2受体，由于其内在拟交感活性，使内脏血管床中与β2受体拮抗的a受体相对兴奋，导致肠系膜等内脏血管收缩，降低门静脉血流量。常用药物包括普萘洛尔（心得安）及纳多洛尔、噻吗洛尔等。萘洛尔起始剂量10 mg，2次/d，如患者无特殊不适可逐渐增加剂量，每3～5 d增加10 mg，直至最大耐受剂量，此时患者心率不低于55次/min；纳多洛尔起始剂量20 mg，1次/d，渐增至最大耐受剂量。近年来，具有扩张血管作用的新型β受体阻滞剂，如卡维地洛，它的阻滞效应是普萘洛尔的2～4倍，并且它还具有抗氧化作用，这在肝硬化的治疗上具有重要作用。卡维地洛降具有NSBB的药理作用；阻断a1受体，改善肝脏微循环，降低肝脏阻力，减少侧支循环阻力，缓解门静脉高压。但是，卡维地洛可使外周血管扩张，而致低血压和钠潴留，特别是对失代偿期肝硬化患者影响较大。(https://www.daowen.com)