1　概念

肝衰竭（liver failure）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。引起肝衰竭的病因有以下因素。①肝炎病毒：在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（HBV），主要是甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒。其他病毒也可引起肝衰竭，如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、肠道病毒、疱疹病毒等。②药物及肝毒性物质：对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等。③细菌及寄生虫等病原体感染：严重或持续感染（如败血症、血吸虫病等）。④妊娠急性脂肪肝。⑤自身免疫性肝病。⑥代谢异常：肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等。⑦缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭等。⑧肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤。⑨天性胆道闭锁。⑩其他：胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为4类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）（见表65-1）。最近研究表明，肝衰竭的发病机制大体可归为两类：直接损伤和免疫介导的损伤，而免疫学机制特别是以免疫细胞动员和细胞因子的大量分泌为代表的免疫系统活化是急性肝衰竭发病的中心环节。在我国，HBV-ACLF是ACLF最主要的类型，占87%～91%，是肝病主要的危重症。ACLF主要发生在乙型肝炎相关的慢性肝炎或肝硬化基础上，HBV激活的肝脏免疫病理损伤导致肝细胞炎症坏死是主要的发病机制，因此，临床上首先出现肝脏衰竭；免疫过度活化后会出现免疫麻痹（与免疫耐受完全不同），容易继发细菌感染和脓毒症，是进展至多器官功能衰竭（如凝血功能衰竭、肾衰竭、肝性脑病、感染性休克等）的重要原因。酒精性肝硬化是慢性肝病最主要的病因（占60%以上），细菌感染和大量饮酒是最主要的诱因，ACLF的发病机制主要是感染或饮酒引起的全身性炎症，因此，临床不仅表现为肝脏衰竭，还包括其他脏器衰竭，尤其肾衰竭是最主要表现。在我国研究中，免疫抑制剂是HBV再激活的重要诱因之一，任一HBV血清学标志物阳性的感染者均可发生肝衰竭，为直接致病机制。发病人群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。这可能与男性更容易发生重型肝炎有关，也可能与饮酒因素有关。职业以农民、工人所占比例为最多，除农民所占人口比例较大外，可能与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及文化水平较低而不能正确认识疾病，无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。在多种民族中，以汉族最多，少数民族较少。随着HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变，在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势（因抗病毒治疗有效阻断了CHB的重症化过程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋（因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿）。

表65-1　肝衰竭的分类(https://www.daowen.com)