3.3　肝移植

肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段。当前可用的预后评分系统有MELD等，对终末期肝病的预测价值较高，但对急性肝衰竭意义有限，因此，不建议完全依赖这些模型选择肝移植候选人。（1）适应证：①各种原因所致的中晚期肝衰，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；②各种类型的终末期肝硬化。（2）禁忌证：①绝对禁忌证。难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；肝外合并难以根治的恶性肿瘤；合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1个月；获得性人类免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染；难以戒除的酗酒或吸毒；难以控制的精神疾病。②相对禁忌证。年龄大于65岁，合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变，肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成，广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流入道者。（3）移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗：①HBV再感染。肝移植术后HBV再感染的预防方案是术前即开始使用核苷（酸）类药物；术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷（酸）类药物长期治疗，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。近年发现对成功预防术后HBV再感染者可单用核苷（酸）类药物治疗，且部分患者通过接种乙型肝炎疫苗获得持久性抗体（抗-HBs）。②HCV再感染。目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，建议肝移植术前开始进行α干扰素及利巴韦林联合抗病毒治疗，以降低术后再感染率，但相应的严重药物相关不良事件发生概率增高。术后是否需要进行抗病毒药物预防，尚无定论。小分子物质如蛋白酶抑制剂的上市（目前仅限于欧美等国）为其提供了新的选择，但仍待研究证实。(https://www.daowen.com)