2.4　病理组织学检查

肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和（或）细胞学检查诊断为肝癌。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等信息。根据肿瘤的大体形态和组织学特征可将肝癌分为不同病理类型。（1）大体分型：肝细胞癌的大体分型如下。①弥漫型：小癌结节弥漫分布全肝。②巨块型：瘤体直径＞10 cm。③块状型：瘤体直径在5～10 cm之间，根据肿块数量和形态，又分为单块型、融合块状型、多块状型。④结节型：瘤体直径在3～5 cm之间，根据结节数量和形态，又可分为单结节型、融合结节型、多结节型；⑤小癌型：对单个肿瘤直径≤l cm为微小癌，＞1 cm～≤3 cm为小肝癌。肝内胆管癌的大体分型：可分为块状型、管周浸润型和管内生长型。（2）组织学分型：①根据显微镜下组织学特征分为以下几种。肝细胞癌的组织学类型常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等。肝细胞癌的特殊细胞类型有透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等。肝细胞癌的分化程度可采用国际上常用的Edmondson-Steiner四级（I-Ⅳ）分级法：I级，分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状；Ⅱ级，细胞体积和核/质比较I级增大，核染色加深，有异型性改变，胞质呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构；Ⅲ级，分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大，细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见；Ⅳ级，分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。②肝细胞癌癌前病变的主要类型：肝细胞异型增生，包括大细胞改变，肝细胞与细胞核体积均增大，核染色质浓染及多核；小细胞改变，肝细胞体积缩小，核体积增大伴轻度异型，细胞核呈拥挤表象；异型增生病灶，多由小细胞改变构成的直径≤1.0 mm病灶；低度异型增生结节（LGDN），以大细胞改变为主构成的结节，细胞无明显异型性，间质内无孤立性动脉，无膨胀性生长；高度异型增生结节（HGDN），以小细胞改变为主构成的结节，肝细胞异型性增加，间质内出现孤立性动脉，有膨胀性生长，局部发生癌变时称为结节内结节；肝细胞腺瘤（HCA），WH0将HCA分为HNFlct失活型、B-catenin活化型、炎症型和未分类型等4种亚型，其中B-catenin活化型HCA的癌变风险增加。③肝内胆管癌癌前病变的主要类型：胆管上皮内瘤变（BillN），根据胆管上皮的异型程度，可分为BilIN-1（低级别）、BilIN-2（中级别）和BilIN-3（高级别或原位癌）。其他有胆管黏液性囊性肿瘤和胆管错构瘤等也可有不同程度的恶变风险，须结合BilIN程度考虑。微血管侵犯（MVI），也称微血管癌栓，主要是指在显微镜下于内皮细胞衬附的血管腔内见到癌细胞巢团。MⅥ是肝癌患者预后的重要预测指标，应将全部组织切片内的MVI进行计数，并根据MVI的数量和分布情况进行风险分级。M0：未发现MVI；M1（低危组）：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（≤1 cm）；M2（高危组）：＞5个MVI，或MⅥ发生于远癌旁肝组织区域（＞1 cm）。④卫星结节的病理诊断应包括卫星结节的数量，卫星结节的分布范围，远癌旁肝组织内出现的癌结节（包括多结节性肝癌，既可能是肝内转移灶，也可能是多中心起源的新生肿瘤，需要时可做分子克隆检测以明确癌灶的来源）。（3）临床分期：根据患者的全身状况、肝功能情况、肝外转移、血管侵犯、肿瘤数目、肿瘤大小等特征将肝癌分为Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期。(https://www.daowen.com)