3.2　胆总管结石

胆总管结石（CBDS）的治疗目的在于防止急性化脓性胆管炎，以解除对生命威胁和痛苦。根据结石出现的部位、产生的并发症、是否有胆囊切除术病史决定治疗方案。(https://www.daowen.com)

（1）内镜治疗：①胆总管结无合并胆管炎：对于结石直径1.0～1.5 cm的胆总管结石或不适合胆囊切除的患者，可行内镜下乳头括约肌切开取石术（EST），在处理胆道残余结石或复发结石时避免了再次手术。乳头切开后小的结石可自行排出，较大的结石有发生嵌顿危险，可在切开后用网篮取出结石。如切开处明显肿胀，取石有困难或取石未尽时，安全的方法是留置鼻胆管引流（ENBD），预防胆管炎的发生，待水肿消退后再行取石。术中应用抗生素，也可对于结石直径＜1.0 cm的胆总管结石用球囊扩张乳头肌（EPBD）代替乳头肌切除术。胆总管结石合并胆囊结石时，治疗方案的选择取决于患者的年龄和基础状况。对于高龄患者，部分患者先行EST之后需要行胆囊切除术，或先行胆囊切除术之后需要行EST。但是对于年轻患者应首选胆囊切除术。如果结石嵌顿于壶腹部，则可能会引起急性重症胰腺炎，建议早行ERCP和EST，以减少并发症和胆管炎发生概率。对于结石直径＞1.5 cm的胆总管结石，乳头肌切开后很难用标准网篮取石时，先用内镜下机械碎石（EML），可将大结石碎裂或体外冲击波碎石，而后用网篮逐一取出结石碎块。②胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎：选择能够覆盖革兰阴性菌的强效广谱抗生素，可联合应用哌拉西林/他唑巴坦和氨基苷类抗生素治疗至少2周，但要注意氨基苷类抗生素有肾毒性，不能长期应用；如果病情允许，行ERCP和EST；如果病情不能行EST，立即行鼻胆管引流。同时给予补液。③胆总管结石合并急性胆管炎：治疗原则同急性梗阻性化脓性胆管炎，但是可选期进行内镜下治疗。如果不能行内镜下乳头肌切开取石术，可选择鼻胆管引流，然后行胆囊切除术。抗生素常常选择头孢菌素，也可应用喹诺酮类抗生素。（2）手术治疗：手术治疗原则是尽可能取尽结石，解除胆管梗阻和狭窄，保证手术后引流通畅。一般认为初次发作的胆管梗阻者，如全身感染症状严重，持续高热、腹肌紧张者应积极手术治疗。手术中应用胆道镜可明确结石的部位数量，了解胆管有无狭窄及胆总管下端情况，可使手术残石率明显降低。