3.1　胆囊结石

胆囊结石的治疗原则是缓解症状、减少复发，消除炎性反应，消除结石，避免并发症的发生。应综合患者有无症状，胆囊有无功能、有无炎症，有无并发症和有无手术实施条件等因素，制订个体化的治疗策略。（1）非手术治疗：①一般治疗：健康的生活方式与饮食结构，定期的体育活动和理想体质量的保持可能对胆固醇结石和有症状胆石病有预防作用。胆囊结石并发急性炎症时患者应卧床休息、禁食，必要时作胃肠减压。静脉补充水及电解质，供给足量的葡萄糖及维生素。②胆绞痛的治疗：急性发作期主要由胆石嵌顿于胆囊颈部，引起局部胆汁引流受阻并继发胆道感染而导致平滑肌痉挛。应选用非类固醇类抗炎药物（如双氯芬酸、吲哚美辛）治疗胆绞痛，另外也可用解痉药（如丁基莨菪碱），若症状严重，可用阿片类药物（如叔丁啡）等对症处置。③抗生素治疗：对于轻度急性胆囊炎（无胆管炎、菌血症/脓毒症、脓肿或穿孔），不建议长期使用抗生素。④溶石治疗：适合于胆囊功能好、直径＜1.0～1.5 cm的胆固醇结石而不愿手术者。溶石药物包括鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸（UDCA）。前者剂量为每日12～15 mg/kg，不良反应有腹泻与肝细胞损伤，以ALT升高为主。因此，用药期间需要监测肝功能。后者为8～10 mg/kg，疗程12～24 个月，成功溶石后继续治疗6个月。若治疗后，胆石的体积未见减小者，应停止治疗；或联合体外冲击波碎石（ESWL）技术治疗胆囊结石。最适合应用ESWL包括胆囊功能良好，直径＜2 cm且CT值＜84 HU的结石，有症状，无其他伴随疾病。但ESWL治疗后易出现胆绞痛、高复发率，还可出现血尿、急性胰腺炎和一过性胆汁淤积等并发症。⑤内镜下取石：15%～20%胆囊结石患者同时合并胆总管结石，如出现黄疸、胆管炎、胰腺炎、肝功能异常、胆道扩张等高度疑似胆总管结石的证据时，建议术前行ERCP检查，乳头切开后可以取石。如果疑似胆总管结石的证据不足时，可行ERCP检查。（2）手术治疗：目前胆囊结石最有效的治疗方法是胆囊切除术，可以彻底治疗胆囊结石，并且能够预防以后结石复发以及并发症的出现。①无症状的胆囊结石：目前对无症状的胆囊结石患者建议采取期待治疗，等到患者出现症状后再行手术治疗，以免不必要的胆囊切除。期待治疗可能增加并发症风险及手术风险（包括高龄、合并糖尿病、合并肝硬化等）的患者可选择预防性胆囊切除，特别是合并慢性病的高龄患者。对于有胆囊癌高危因素（结石直径＞3 cm、胆囊壁钙化、合并胆囊息肉、胆囊腺肌症、合并糖尿病、胰胆管汇合异常等）的患者，不论是否存在症状，均应手术切除。②有症状的胆囊结石：有症状的胆囊结石如明显影响工作、生活时，应行手术治疗。应注意把握适应证，包括有症状的较大胆囊结石（直径＞2cm）或多发结石，胆囊结石出现并发症者如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔；胆囊结石并发慢性胆囊炎或反复发作者；胆囊结石合并有胆总管结石或有梗阻性黄疸者；胆囊结石怀疑为胆囊癌变者。胆囊结石手术方式可根据病情选择开腹胆囊切除术（OC）或腹腔镜胆囊切除术（LC）。(https://www.daowen.com)