3.2　药物治疗

（1）通便药：通过调整生活方式临床症状无法改善的患者，可以加用药物治疗。选择通便药治疗时，应根据药物循证医学证据（表91-3），考虑药效、安全性、药物依赖性以及价效比，避免长期服用刺激性泻剂。①容积性泻药（膨松药）：通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，促进肠道蠕动，从而起通便作用，主要用于轻度FC患者，服药时应补充足够的液体。常用药物有欧车前、聚卡波非钙、非比麸等。用法：甲基纤维素1.5～5 g/d，聚卡波非钙1 g/次，3次/d，欧车前600～900 mg/d，等等。②渗透性泻药：通过在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠蠕动，可用于轻、中度便秘。临床上常用药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类（如乳果糖、拉克替醇、甘露醇）和盐类泻药（如硫酸镁、柠檬酸镁、磷酸钠和磷酸氢二钠）。聚乙二醇4000散，10 g/次，1～2次/d；乳果糖15～30 ml/次，2次/d；硫酸镁10～20 g/次，1次/d。聚乙二醇口服后不被肠道吸收、代谢，其钠含量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应较少。乳果糖在肠道中被分解为乳酸和醋酸，可促进肠道生理性细菌的生长。过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者应慎用。③刺激性泻药：此药通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，增强肠道蠕动和肠道分泌，包括二苯基甲烷类（如比沙可啶、匹可硫酸钠、酚酞类）、蒽醌类（如鼠李皮、芦荟、番泻叶、大黄等）、蓖麻油等。短期按需服用比沙可啶安全有效。因在动物试验中发现酚酞可能有致癌作用，该药已被撤出市场。目前发现长期使用蒽醌类泻剂能导致结肠黑变病，建议短期、间断使用刺激性泻药。还也可引起不可逆的肠神经损害。④润滑性泻药：通过润肠肠道及减少结肠对水分的吸收，利于粪便排出，包括开塞露、液体石蜡等。（2）促动力药：作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢传输型便秘有较好的效果。西沙必利通过刺激肌间神经丛释放乙酰胆碱而促进肠运动，缩短结肠通过时间，增加排便次数。但是由于其可引起Q-T时间延长，引起心律失常不良反应，目前已撤出市场。研究显示，高选择性5-HT4受体激动剂普芦卡必利对正常传输型和慢传输型便秘患者均有治疗作用，其中对慢传输型患者治疗效果更明显。与西沙必利相比，普芦卡必利具有选择性强、不良反应少及对肠道动力作用强的特点。（3）其他药物：目前推荐治疗便秘的药物有氯离子通道激活剂鲁比前列酮（每次24 μg，2次/d）、鸟苷酸环化酶C（guanylate cyclase C，GC-C）激动剂利那洛肽（145μg）、阿片受体拮抗剂（溴甲纳曲酮、Alvimopan、NKTR 118）、益生菌等。鲁比前列酮为局限性氯离子通道激活剂，可选择性活化位于胃肠道上皮尖端管腔细胞膜上的2型氯离子通道（CIC-2），增加肠液的分泌和肠道的运动性，从而增加排便。研究显示，与对照组相比，鲁比前列酮可明显增加便秘患者的排便次数。利那洛肽可以结合肠道上皮局部GC-C受体，GC-C受体活化后，肠道液体分泌量增多，肠道蠕动增加。研究显示，利那洛肽可明显改善患者便秘临床症状，增加排便次数。阿片受体拮抗剂刺激μ-阿片受体抑制肠道神经递质释放，减少阿片类药物引起的便秘。溴甲纳曲酮是一个外周μ（阿片）受体拮抗剂，对中枢神经系统不起作用。利用泻药溴甲纳曲酮缓解便秘临床症状的证据尚不充足。Alvimopan选择性地阻断吗啡的外周作用，却不降低中枢拮抗作用。研究证实，Alvimopan可用于术后肠道运动障碍的患者。益生菌通过增强肠道菌群，可能有调节胃肠活动的功能，从而缓解便秘临床症状。通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。A型肉毒素注射可以在肌电图或超声引导下注射于耻骨直肠肌环处，分别在截石位3、6、9点注射，可以暂时阻断错误的条件反射，降低肛管压力。适用于肌张力较高，肌肉弹性好，不伴有直肠感觉功能减退者。常与生物反馈联合使用，可缩短疗程及提高远期疗效。

表91-3　便秘药物的循证医学证据(https://www.daowen.com)