2.2　辅助检查

（1）内镜检查：通过胃镜检查，可仔细观察食道与胃交接处黏膜的改变，有助于诊断糜烂性食管炎（EE）和反流性食管炎（RE）。根据1994年制定的洛杉矶分类标准，对反流性食管炎进行评级（LA-A～D）诊断。如果内镜发现上皮呈微红色，自胃延伸至食管腔，就要高度考虑Barrett食管（Barrett’s esophagus，BE），BE是食道癌的癌前病变，需要积极活检并高度重视，积极随访。嗜酸性粒细胞食管炎（EoE）有时与胃食管反流病有许多重叠的临床表现，同样可表现为烧心、反酸，但EoE常伴有吞咽困难、食物嵌顿，EoE内镜下可表现食管纵行沟壑样改变和“气管样”收缩环。当与GERD难以鉴别时，需要进行食道黏膜活检。诊断EoE需要在食管近端和远端共取活检2～4块，且需要每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个，这一标准诊断EoE的敏感度为100%，特异度可达96%。（2）PPI试验：如果内镜下EE或BE诊断明确，则可启动规范的PPI治疗。然而，基本只有30%左右的烧心、反酸患者能够找到内镜下证据，近70%的患者症状存在，但没有内镜下证据。针对一类烧心、反酸症状较重的患者，可先行PPI试验，PPI既作为一种诊断手段，又作为一种治疗手段。若服用PPI治疗有效，则高度考虑NERD，且可证实反流物是酸相关；若既往3个月内患者在餐前服用双倍剂量的PPI治疗后，仍然每周至少两次出现症状，就应考虑功能性烧心。（3）24 h食管pH-阻抗检测：适用于拟诊断为NERD，然而PPI治疗效果不佳的病人，单纯烧心且内镜检查阴性的患者，罗马Ⅳ新标准提出的两种以烧心为主的反流高敏感（以前称为高敏性食管）和功能性烧心或反流高敏感与胃食管反流病可能存在相互重叠的可能性。24 h食管pH-阻抗检测就是从鼻子里插入一根带有探头的管子至食道，探头能敏感捕捉24 h食管内的pH变化，明确区分pH＜4的酸反流及pH＞4的弱酸、非酸反流，而加用阻抗技术后，如虎添翼，可准确识别反流物的性质（液体、气体或气-液混合物），与pH检测连用，可明确反流物的酸碱性及与反流症状的关系。（4）食管压力测定：通过食管压力测定可以排除缺乏食管动力疾病。①贲门失弛缓症：以吞咽困难为主要症状，部分病人亦可出现烧心、胸痛等症状。X线食管钡餐检查示食管中下段扩张，下端光滑变细呈鸟嘴样改变，食管测压显示下食管括约肌（LES）压力升高，可达4.7 kPa（35 mmHg），在吞咽时LES不会松弛。②弥漫性食管痉挛：这是一种高压型食管蠕动异常的食管动力障碍性疾病，以吞咽困难、胸痛为主要表现，部分病人可有烧心症状。食管吞钡X线检查示食管下段蠕动波减弱或食管中下段出现强烈的痉挛性收缩。食管测压显示食管中下段出现高幅宽大、畸形的蠕动波，其波幅＞20 kPa，持续时间＞6秒，食管体部蠕动速度减慢，而EUS和LES功能基本正常。总之，烧心患者内镜和活检无异常，反流监测提示酸暴露增加，可归入NERD；如果酸暴露正常，但酸或弱酸反流与症状相关，可归入反流高敏感；如果这些情况都不存在，则归入功能性烧心。

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图95-1　功能性烧心鉴别诊断流程