（二）瞳孔缩小
1.单侧瞳孔缩小：主要见于Horner综合征。Horner综合征由瞳孔缩小、上睑下垂（Mülle肌麻痹）和前额无汗三联征组成。具体表现为：同侧瞳孔缩小导致双瞳不等，散大延迟；同侧轻度上睑下垂与倒转上睑下垂（下眼睑收缩肌的交感失支配）；明显的眼球内陷；调节幅度增加或调节麻痹；病变的同侧面部无汗。
Horner综合征可由交感三级神经元通路任何病变引起，并由此形成三级Horner综合征。见图29－1。
图29－1 Horner综合征形成机制示意图
（1）中枢性或一级Horner综合征：起于下丘脑后外侧的交感神经第一级（中枢性）神经元，沿脑干和脊索侧柱下行，发生此段病变所致的Horner综合征称为第一级与中枢性Horner综合征。其特征是Horner综合征的表现与第一级神经元所涉结构受损的表现共存于一个病变的实体之中，即通过同时存在的下丘脑、脑干或脊髓相关的体征或症状对其加以识别和界定。中枢性Horner综合征可出现于中脑梗死、脊髓前动脉血栓形成和延髓外侧病变之中，其中：①中枢性Horner综合征与对侧共济失调轻偏瘫的交替临床类型是间脑－中脑交界区卒中综合征的一种表现。②由供血于旁中线的丘脑前部、下丘脑后部和中脑嘴部的共同动脉受累所致。③Horner综合征伴对侧滑车神经麻痹，病变位于中脑背侧，而伴双侧外展神经麻痹则位于脑桥下段背侧，背景症状成为界定Horner综合征水平的标识。
中枢性或一级Horner综合征可见于下丘脑梗死、出血或肿瘤，但更常见于脑干血管病之后。莱姆病可导致可逆的节前性或中枢性Horner综合征。
（2）节前性（中间或二级）Horner综合征：交感神经在脊索的C8～T2水平（睫状脊髓中枢）穿出为第二级神经元，此二级（中间）节前神经元从脑室底穿出成弓状跨过肺尖向上加入颈交感链。位于头、颈、臂丛或肺的新生物可因纵隔或颈淋巴病而引起二级Horner综合征，其背景症状可表现为颈或臂痛、面和颈部无汗、臂丛病、声带麻痹或膈神经麻痹。其中：①在癌症或臂丛病患者，Horner综合征出现在转移性疾病比出现在放射性损害更为常见。②肺沟癌经常累及颈交感链，从而出现二级Horner综合征。③颈部的病变肿块可导致节前性Horner综合征伴声音嘶哑及膈神经麻痹，即Rowland－Payne综合征。④颈肋、硬脑膜炎、肥厚性脊柱关节炎、骨赘孔、椎间盘脱出、胸部动脉瘤、T3～T4分布区带状疱疹等均可引起二级Horner综合征。⑤颈臂丛、肺外伤或手术、真性红细胞增多症的颈内动脉血栓形成、胸部动脉瘤或感染等也可引起二级Horner综合征。
（3）节后性（三级）Horner综合征：第二级神经元突触在颈上神经节，穿出后为第三级（节后）神经元。第三级神经元与颈动脉伴行进入海绵窦，在外展神经上走行一小段路程，然后与三叉神经眼支伴行并加入到三叉神经鼻睫支，经睫状神经节，抵眼作为长短睫状神经。负责脸部泌汗的神经纤维则与颈外动脉伴行。但前额的汗腺是由颈内神经的终末支支配，这些纤维单独受累则可出现前额无汗而面部泌汗保留。(https://www.daowen.com)
节后性Horner综合征可伴有同侧疼痛、丛集性头痛或偏头痛的症状，如流泪、面部潮红、鼻溢症，并经常缺少无汗症。其中：①Horner综合征伴同侧颈动脉闭塞，表现为Horner综合征与急起的眶和（或）同侧头部或颈部疼痛的特征性表现。②Horner综合征伴有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹和三叉神经第1支功能障碍为海绵窦病变。③Horner综合征伴同侧眶后疼痛，应为Reader副三叉神经痛。④三级Horner综合征其他原因包括感染性或炎症性病变，如岩骨炎、淋巴结病、膝状神经节疱疹性神经病等；新生物如淋巴结转移癌；系统性外周性或自主性疾病，如糖尿病、淀粉样变性、Shy－Drager综合征等。
（4）交替性Horner综合征：通常在数日至数周，从一只眼交替至另一个眼的Horner综合征，称为交替性Horner综合征，见于颈髓病变、脊髓空洞症、放射性脊髓病及Shy－Drager综合征；还有间脑性小瞳孔。
2.两侧瞳孔缩小：
（1）Argyll－Robertson瞳孔：瞳孔多为双侧、不对称性及不规则缩小，伴不定的虹膜萎缩。表现为瞳孔直径变小（1～2mm），外形不规则，伴“对光－调节反射分离”。一般是双侧受累且对称，但也可表现为非对称性，单侧受累罕见。阿罗瞳孔是神经梅毒的典型眼部表现，其病变部位位于中脑嘴侧导水管周围、顶盖前区和E－W核的背侧，瞳孔缩小可能由于病变损伤内脏性动眼神经核的核上性抑制性纤维所致。
（2）弗林现象：瞳孔对黑暗的反应是正常的双瞳散大，但当患有先天性全色盲、显性视神经萎缩、部分leber先天性黑蒙、陈旧性双侧视神经炎、先天性眼震、斜视、弱视或先天性夜盲时，瞳孔对黑暗反常的收缩，导致双瞳缩小，称弗林现象。
（3）间脑瞳孔：反应存在，但难以发现。可见于麻醉剂应用、代谢性脑病、呼吸窘迫伴高碳酸血症和呼吸急促。
（4）脑桥瞳孔：双瞳如针尖样亦有反应，见于急性脑桥病变，特别是出血以及非酮性高血糖症。