二、切面超声图像
由于主动脉夹层动脉瘤的病理解剖特性，切面超声心动图检查时有别于常规心脏超声检查。De⁃BakeyⅠ型和Ⅱ型患者需重点检查升主动脉及主动脉弓。可选用左心室长轴切面、胸骨上窝主动脉弓长轴和短轴切面及胸骨旁升主动脉短轴切面。De⁃BakeyⅢ型及Ⅰ型降主动脉的检查主要依赖经食管超声方法。经胸检查患者透声条件较好时，降主动脉末端和腹主动脉上端的短轴切面有助于提示主动脉夹层动脉瘤的存在。病变扩展到腹主动脉时可选择经腹主动脉长轴和短轴切面进行探查。
主动脉夹层动脉瘤的切面超声表现为动脉扩张，管腔被剥脱的动脉内膜分隔成双腔，即真腔和假腔。在动脉短轴切面上显示剥脱的动脉内膜呈S形或C形，随心脏的收缩，舒张摆动明显，一般收缩期时真腔扩大，剥脱的动脉内膜向假腔运动。舒张期真腔变小，内膜向真腔运动。多数患者的假腔比真腔大，假腔内为血肿成分，多伴有血流淤滞或血栓形成。仔细检查时可发现升主动脉或主动脉峡部的内膜撕裂处，即入口，表现为局部剥脱的动脉内膜回声失落。伴有高血压的患者动脉内膜增厚明显，而先天性病变，如Marfan综合征患者的内膜增厚不明显。
图13-2 DeBakey III型主动脉夹层动脉瘤的切面超声图像
AOA：升主动脉；FC：假腔；BT：头臂干动脉；TC：真腔
图13-2为DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤的切面超声图像。患者患有严重的高血压，持续性胸痛来诊。图13-2-A胸骨上窝主动脉弓短轴切面，未见有动脉内膜撕裂，但下壁附着有血栓样弱回声。图13-2-B/C为经食管超声图像。图13-2-B食管探头位于主动脉峡部，距门齿约25 cm，短轴切面上显示剥脱的动脉内膜将管腔分为真假两腔，真腔呈椭圆形，假腔呈半月形。两腔之间动脉内膜增厚，中后部回声失落，为动脉内膜撕裂处，即入口，它构成了真假腔之间的交通，箭头示。撕裂的动脉内膜于收缩期在假腔内向前打折。其彩色血流图像参见图13-8。图13-2-C为降主动脉远端扩展的图像，剥脱的动脉内膜厚度超过3mm。真腔位前，较小；假腔位后，较大。未见远端出口。假腔内血流缓慢，但未见血栓形成。
图13-3为DeBakeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤合并假腔内血栓形成的经食管切面超声图像。图13-3-A食管探头距门齿约25 cm，降主动脉短轴切面显示假腔内有新鲜和陈旧两种血栓样回声，陈旧的血栓附着于后壁，回声较强；新鲜的血栓回声较弱，位于陈旧血栓之上。频谱多普勒图像见图13-6。
图13-3 DeBakey III型主动脉夹层动脉瘤合并假腔内血栓形成的经食管切面超声图像(https://www.daowen.com)
DAO：降主动脉；FC：假腔；TC：真腔
图13-4为Marfan综合征合并DeBakeyⅡ型主动脉夹层动脉瘤的经食管切面超声图像。经胸探查发现患者升主动脉呈球形扩张，其内似有动脉内膜剥脱。经食管超声检查诊断为Marfan综合征合并Ⅱ型主动脉夹层动脉瘤和二叶主动脉瓣畸形。图13-4-A为升主动脉短轴切面图像，显示升主动脉呈球形扩张，动脉内膜剥脱，呈S形，较薄，将管腔分为真假两腔，真腔较大，假腔较小。反复检查未发现动脉内膜破口，并得到术后证实。图13-4-B为主动脉瓣短轴切面图像，主动脉瓣发育畸形，两叶主动脉瓣，斜裂式，箭头分别示右前瓣和左后瓣。
图13-4 Marfan综合征合并DeBakey II型主动脉夹层动脉瘤的经食管切面超声图像
FC：假腔；LA：左心房；RA：右心房；RV：右心室；RVOT：右心室流出道；TC：真腔
图13-5为升主动脉夹层动脉瘤破入左心室流出道的经食管超声切面图像。该病经胸检查发现主动脉前瓣环处有明显的缝隙，血流经该处往返于左心室流出道和升主动脉之间。经食管超声主动脉长轴切面显示主动脉前瓣环处主动脉内膜剥脱、撕裂，形成假腔，但较局限。该假腔有两个裂口分别与左心室流出道相通（箭头示）和升主动脉真腔相通。动态观察，剥离的主动脉内膜有明显的活动度。该诊断得到手术证实。其频谱多普勒和彩色血流图像参见图13-7和图13-9。
图13-5 升主动脉夹层动脉瘤破入左心室流出道的经食管超声切面图像，可见主动脉前瓣环处有明显的缝隙
AO：主动脉；LV：左心室