超声图像
位于胸骨后及左侧胸腔的纵隔肿瘤用左胸骨旁探测区和心尖探测区。位于右侧胸腔的肿瘤用右胸骨旁探测区及剑下探测区。需要判定上腔静脉及主、肺动脉受压情况时，可用食管内探测区。通过常规的切面或非常规的切面进行检查。从整体上对肿瘤的前后径、上下径及左右径进行测量。
当纵隔肿瘤压迫心脏时，心脏的位置发生改变，高位的肿瘤可使心脏位置下移。左、右侧的肿瘤将心脏压向对侧。有时常规的左胸骨旁探查窗不易显示标准的左心室长轴切面。
纵隔肿瘤在切面图上的直接表现为心旁有附加回声，形态多不规整，多数回声为实质性弱回声，也可回声强弱不等，或呈液性暗区。纵隔肿瘤的回声面积较大，范围较广。不同纵隔肿瘤回声的位置各异，可位于前、中、后纵隔区。中纵隔的肿瘤回声常包绕心脏结构，并压迫心底部大血管，导致大血管管腔变窄。当累及心包膜时出现心包积液。
频谱多普勒和彩色多普勒有助于判定心脏及大血管的血流状况、肿瘤回声内的血流是否丰富。
图15-1 前纵隔肿瘤的切面超声图像
图15-1为前纵隔肿瘤的切面超声图像。该肿物位于前纵隔偏右侧，范围较广，自心脏及心底大血管的右前方和正前方向左延伸至主动脉、肺动脉处。肿瘤的上下径为16 cm，前后径平均为7 cm。图15-1-A/B/C分别为右胸骨旁右锁骨下主动脉长轴切面，右胸骨旁2～3肋间，3～4肋间右心长轴切面图像。肿物为实质性弱回声、均匀一致，分别位于主动脉弓的右前方、右心的正前方和右前方。心脏向左下方移位。右侧心包腔内有局限性液性暗区。心脏及主动脉内径未见受压变窄。彩色血流图像参见图15-5。该患者因肿瘤较大，未做手术，无病理学资料。
图15-2 中纵隔肿瘤的切面超声图像
AO：主动脉；LA：左心房；LV：左心室；MASS：肿物；PA：肺动脉；PE：心包积液；RV：右心室
图15-2为中纵隔肿瘤的切面超声图像。左心室长轴切面上显示心脏位置正常，肿瘤呈实质性弱回声，面积较广，包绕升主动脉，升主动脉发出后内径逐渐变小，实测值为22mm。左心房明显受压变小，心尖上翘。心包腔内有局限液性暗区，位于右心室前壁前方，图15-2-A。主动脉，肺动脉根部短轴切面显示升主动脉和肺动脉完全被弱回声的肿瘤包绕。升主动脉内径受压变小，主肺动脉窄后扩张，内径明显大于升主动脉，肺动脉后壁后方和升主动脉前壁前方连接处有明显的回声增强，提示纤维化和钙化，图15-2-B。其主动脉和肺动脉的彩色血流图像参见图15-6。动态观察测量该肿瘤位于胸骨左缘2～5肋间，胸骨右缘3～5肋间。左右径最大约20 cm，上下径最大约20 cm，前后径最大约15 cm。
该患者临床考虑为淋巴源性占位，未手术，无病理资料。
图15-3为后纵隔肿瘤的切面超声图像。左心室长轴切面上显示左心房后壁及左心房室环后方有一椭圆形实质性肿瘤回声，其内有不均匀的较强回声。左心房明显受压变小，左心房室环前移，心包腔内有液性暗区，图15-3-A。在心尖四腔切面上显示左心房后方肿瘤呈不规整形，范围较广，延伸至右心房后部，左心房明显受压变小，心包腔内有液性暗区，图15-3-B。
图15-3 后纵隔肿瘤的切面超声图像
图15-4为前、中纵隔肿瘤的超声图像。该肿瘤主要位于前纵隔，在右心室前壁和肺动脉的前方，左右径22 cm，前后径13 cm，上下径17 cm。左心室长轴切面上显示巨大的肿瘤实质性弱回声将心脏底部压向后方，右心室前壁明显受压，右心室腔变形，右心室流出道及升主动脉结构显示不清。左心房明显受压变小，心尖上翘明显，图15-4-A。胸骨右缘右心两腔切面显示右心室壁受压，右心室腔变形、缩小，右心房增大，图15-4-B。动态观察时，肺动脉极难显示，频谱多普勒探及肺动脉血流速度加快，图15-4-C。其彩色血流图像参见图15-8。该患者由于肿瘤较大，与心脏关系密切，未做手术。临床上高度怀疑淋巴肉瘤，采取放疗加化疗的方式，数月后该肿瘤明显缩小。
图15-4 前、中纵隔肿瘤的超声图像(https://www.daowen.com)
AO：主动脉；LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室
图15-5与图15-1为同一患者。右胸骨缘上腔静脉长轴切面上显示上腔静脉轻度受压，内径实测值为8～12mm。整个上腔静脉近心段血流正常，表现为较均匀的淡蓝色，仅入右心房口处血流加快，出现色彩混叠。肿瘤断面内只显示零星的彩色血流点，表明其内血管不丰富。
图15-6与图15-2同一患者。左心室长轴切面上显示主动脉血流正常，表现为均匀一致的蓝色，图15-6-A。在主动脉根部短轴切面上显示肺动脉环处受压变窄后收缩期血流速度加快，表现为以黄、蓝为主的混叠色彩，图15-6-B。
图15-5 前纵隔肿瘤的右胸骨缘上腔静脉长轴切面彩色血流图像
SVC：上腔静脉；MASS：肿物；RA：右心房
图15-6 中纵隔肿瘤的彩色血流图像
AO：主动脉；LA：左心房；LV：左心室；LVOT：左心室流出道；MASS：肿物；PA：肺动脉；RV：右心室
图15-7为后纵隔神经母细胞瘤的彩色血流图像。经食管降主动脉胸段短轴切面显示肿瘤近球形，有明确的包膜，肿瘤内无血流显示。分别在包膜的两侧有血流显示。肿瘤恰位于降主动脉胸段的正后方，临床上曾疑诊为动脉瘤。
图15-8与图15-4为同一患者。左心室长轴切面上显示由于心底部被压向后、向下，右心室和左心室的收缩期血流方向改变，右心室更明显，图15-8-A。主动脉根部短轴切面上显示通过肺动脉的彩色血流束稀疏，不连续，且无明确的肺动脉结构，图15-8-B。
图15-7 后纵隔神经母细胞瘤的彩色血流图像
AO：主动脉；MASS：肿物
图15-8 中纵隔肿瘤的彩色血流图像
AO：主动脉；LA：左心房；LV：左心室；MASS：肿物；RA：右心房；RV：右心室
（陈昳馨，任卫东）