三、治疗

三、治疗

（一）髓外固定的缺点

暴露广泛，创伤大，失血多，老年人多有并存疾病，应考虑手术耐受的问题；如果是不稳定性骨折，股骨颈后内侧皮质缺损，小粗隆移位，压应力不能通过股骨距传导，髓外固定，内固定物上应力增大，很容易出现髋内翻，钢板断裂等情况且手术时骨膜剥离过多而致骨折不愈合、螺钉切割，钢板下再骨折等并发症发生率高。

（二）髓内固定的优点

手术切口小，出血少，多可闭合复位而置入，对骨折部位影响小，术后可早期负重，更符合微创原则。与髓外固定比较，承受应力的轴心内移，可以承受更大应力，股骨近端髓内钉所能承受的最大应力明显高于髓外固定，在同样的应力下，其形变量明显小于髓外固定，可满足早期下床活动的需要，减少并发症的发生；尤其是弯曲应力，可以减少内固定断裂的可能性，对骨折端提供更大的稳定性。

（三）股骨近端防旋髓内钉（PFNA）

适用于各种类型股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折、股骨颈基底部骨折、股骨颈骨折合并股骨干骨折、股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折。属于髓内固定，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现了BO和微创外科的精髓。手术切口仅3～5 cm，手术时间短，平均60min；出血少，平均72.2mL，不需输血。头钉为直径11 mm的螺旋刀片，导针只需1枚且头颈部位无须用钻开孔，主钉6°外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短了手术时间，降低了透视次数。PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。

1.PFNA的适应证

（1）适用于大部分股骨近端骨折。

（2）常规型PFNA，粗隆间骨折（31－A1、31－A2和31－A3），股骨颈基底部骨折，高位粗隆下骨折。

（3）加长型PFNA，低位粗隆下骨折，粗隆间合并股骨干骨折，病理性骨折。

2.PFNA手术治疗体会(https://www.daowen.com)

（1）复位。骨折的有效复位及正确的进钉点是手术成功的关键，尽量闭合下达到解剖复位，尤其是必须纠正短缩移位，但避免过牵引起骨折端分离，从而导致插入导针或主钉时易从骨折端穿出，必要时可切开复位。对于严重粉碎性骨折，不必强求完全解剖复位，以恢复力线为目的。准确的复位能使手术安全顺利施行，降低各种并发症的发生率。手术主要有间接复位（图4－10）及闭合复位（图4－11）。

（2）进针点。正位位于大粗隆顶点，侧位位于大粗隆前1／3，偏内可能导致插入困难，偏外可能导致大粗隆劈裂。大粗隆顶点进针后，扩顶端皮质时，套筒保护下用高转速缓慢进入，可防止骨折块分离。置入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴力捶击，防止骨折移位，患肢与躯体轴线呈15°内收有利于主钉插入（图4－12）。

（3）螺旋刀片的长度。螺旋刀片的长度需合适，尤其不应过长，因骨折端存在间隙，以及术后螺旋刀片可能向内移动。主钉的深度必须使螺旋刀片位于股骨颈的中央略偏下，但无须紧靠股骨距，以防刀片打入困难及骨折移位。

（4）尾钉拧入。上尾钉时可以松掉牵引，稍屈髋屈膝，方便尾钉拧入，缩短手术时间。

3.小结

PFNA适应证广泛，几乎适于所有粗隆部骨折，尤其适合不稳定型骨折，如反粗隆间骨折及合并骨质疏松者。PFNA系统虽然十分优秀，但价格昂贵，仍有一定的并发症发生率，至今还无法完全取代其他内固定物，应根据患者年龄，全身情况，骨折类型，经济因素等综合考虑选择合适内固定方式，严格手术操作，术后进行合理的功能锻炼，根据骨折愈合等情况制订合理的下地负重及行走时间，能有效预防并降低并发症的发生率。