四、手术技巧

（1）体位和手术入路仰卧位，常规上止血带消毒铺巾。前内侧切口入路，前内侧切口适应于内侧和外侧单间室置换。内侧间室置换者应注意保护中线外侧的冠状韧带和半月板前角。同样进行外侧间室置换时应注意保护内侧冠状韧带和内侧半月板前角。

（2）术中将髌骨外翻后屈曲膝关节仔细检查各间室关节面，决定是否适合单间室置换。韧带完整者通常提示单间室病变，前交叉韧带完整，对侧间室关节面正常成基本正常、无明显关节面软骨软化。前面提到内侧间室病变膝内翻并伴有膝关节半脱位，早期股骨外侧髁内侧可有软骨损害，髁间凹有骨赘出现。如果软骨损害区较小可切除骨赘进行单间室置换。如果损害面积大而深，说明脱位明显，不适合单间室置换。

髌骨和滑车面无大面积象牙样软骨改变的情况下，小面积的髌骨软骨软化仍然可以行单间室膝关节置换。边缘小的骨赘不会影响单间室置换，清除即可。同时要评价滑膜增生情况。滑膜增生明说明存在着明显的炎症反应，会影响单间室置换效果。

最后安装试模后检查膝关节，如果存在关节力线不能得到纠正、关节稳定性欠佳和假体对合不好则改行全膝置换。

决定单间室置换后，用湿纱布覆盖保护对侧间室和关节面，包括髌骨软骨面。一方面避免软骨面干燥损害软骨，另一方面避免在处理病变闻室时碎屑等掉入对侧关节间室。股骨和胫骨边缘骨赘用咬骨钳或骨刀清除，消除骨赘对内侧副韧带和关节囊的影响。特别是内侧，有利于松解侧副韧带，纠正膝内翻畸形。

（3）股骨侧处理。大多数单间室假体设计不需要切除过多的骨质，只需切除少量骨到坚硬的软骨下骨支撑假体、阻止假体下沉松动。股骨侧藏骨量少则要增加胫骨截骨量，满足胫骨假体厚度。一般股骨远端截骨厚度1 mm比较合理。比双间室置换多保留4～6mm厚度的骨，为远期万一假体失败后需要翻修保留骨质。此外，如果远端截骨厚度为4mm，假体厚度为6 mm即相当于损失2 mm后的软骨，可以很好地保持关节力线。(https://www.daowen.com)

股骨假体的大小通过测量股骨髁远端象牙样改变骨和完整的滑车软骨交界处至股骨后髁的距离决定。股骨假体应该恢复膝关节前后径，确保伸膝时股骨假体和内衬垫之间金属—聚乙烯接触良好。

髓内定位针可以很好地指导股骨精确截骨。在股骨髁间后交叉韧带附着点前面几毫米处为股骨髓腔进针点，在该点开口插入定位针直指通过近端股骨峡部。选择合适的远端截骨角度。决定截骨角度的原则是，不必完全纠正畸形以使单间室置换后置换的假体能更多地承载应力，尽量避免过度纠正。过度纠正会增加对侧未置换关节间室的应力负荷加快关节面的磨损。安装股骨远端截骨模块，在伸屈中立位设定截骨厚度为4mm，用电锯截骨。

（4）胫骨侧的处理。接下来根据股骨侧截骨角度决定胫骨侧截骨角度和截骨平面。为保留胫骨骨质，术前前后位X线片上应标记截骨平面。截骨平面在对侧完整胫骨关节面以下8～10 mm，与胫骨轴线垂直。截骨平面同双间室置换截骨平面相同，可以保留内侧胫骨骨质，便于术中因需要改全膝关节置换，同样也为远期假化失败做翻修保留更多的骨。按此截骨平面、内侧胫骨需截除胫骨平台内侧缘下0～2 mm的骨。在膝关节屈曲90°，截骨面向后倾斜0°～3°，轻度内翻或外翻调整至与股骨假体旋转轴线垂直。安装固定截骨模块，电锯截骨。中间胫骨棘内侧斜坡中点为截骨外侧界。截骨后安装试模，和股骨假体一起调整胫骨旋转。

（5）伸屈位调整评估关节间隙。膝关节伸直位适当施加外翻应力，观察关节间隙。应至少有14mm的关节间隙（股骨假体6mm，胫骨假体8mm）。如果小于14mm，则需再次截骨，或股骨侧，或胫骨侧。最终间隙应在14 mm或稍大于14 mm。单间室置换时，应避免膝关节屈曲过紧。在膝关节屈曲时轻度的松弛是可以接受的，因为前交叉韧带和对侧间室是完整的。在最后确定假体前后位置、大小以前，将膝关节屈曲至90°，检查屈曲位关节间隙是否合适。将一个比伸直位下间隔器薄约6 mm的间隔器塞入已经截骨后的胫骨平台和未做截骨的股骨髁之间。如果间隔器很容易通过，说明在股骨后髁解剖截骨后屈曲位韧带张力不会变化。如果间隙在屈曲位时过小，用电锯截除少量股骨后髁软骨成骨可扩大关节间隙。