四、手术技巧

（一）显露

皮肤切口采用前正中直切口，此切口利于暴露而且必要时也可通过此切口行TKR。沿髌骨及髌韧带外侧切开支持带，由胫骨平台外侧做切口直达骨膜并延至胫骨结节远端4 cm。然后在Gerdy结节水平沿胫骨平台外侧向后显露至胫腓关节。此时注意应骨膜下剥离胫前肌群以暴露胫骨后方皮质，并尽可能地剥离胫骨后方骨膜，以利于放置Bennett牵引器而在截骨时保护后方的结构。对合并屈曲挛缩者应同时将内侧“鹅足”　处广泛剥离，充分显露胫骨上端，并松解膝周围软组织。

（二）胫腓韧带和近端腓骨的处理

截骨前需要松解近端胫腓关节，以达到移动近端胫骨使截骨面闭合的目的。选择用钝的骨膜剥离器来松动胫腓关节，避免将关节完全分离开，否则腓骨头常可挤顶胫骨髁使截骨面不容易闭合。也可选择切掉腓骨头或在更远端做腓骨干的截骨，但是这些操作有可能会损伤到腓神经。在屈膝90°下操作，可使胫后的重要血管神经松弛，减小损伤的机会。

（三）定位、截骨(https://www.daowen.com)

先插入1枚Keith针至关节间隙，用来作为胫骨近端关节线的粗略标志。再在关节线远端5mm放置第一个定位Keith针，并与关节面平行，在胫骨髁外侧而距关节面2 cm处与定位针平行在胫骨髁的外、前、内侧而用摆锯刻画出上方截骨基成线。根据术前计划的矫正角度，刻画出下方截骨线，我们建议应用直骨刀来完成截骨，因为骨刀不会造成骨表面的局部热坏死而影响胫骨愈合。骨刀要穿透到内侧皮质，但要尽量保留骨膜软组织铰链的完整，此时要避免保留过多的内侧骨，否则强行闭合时会引起关节内骨折并影响截骨面，同时应再次检查胫腓骨关节，以确保其完全松弛。安装内固定前评估下肢力线。

（四）固定

根据骨折固定技术使用具有不同近端偏距的微型支撑钢板固定。如术前膝关节有轻度内旋，可将截骨远端外旋5°～10°，如有髌股关节退行性变者，可同时将截骨远端前移，即髌骨前置，并将截下的骨块置入。也可使用角钢板，但这需要更大的暴露。也可使用外科U形钉，但其固定强度不够。还可以使用大腿、膝部、踝部3点固定的管形石膏，这种方法无须内固定，能起到一些在术后校准腿部力线的作用，但是长期的制动有时会使得肌肉萎缩和关节僵硬。