医疗保险和生育保险法规与政策
考点14-3 基本医疗保险制度的法规与政策
（一）考点讲解
1.城镇职工基本医疗保险制度
（1）参保对象。
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇主的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
（2）制度模式与资金来源。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费率一般为本人工资收入的2％，全部计入个人账户。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，其中一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。
（3）职工基本医疗保险待遇。
（4）具体的支付方式。
基本医疗保险统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
（5）特殊人员的医疗待遇。
离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。
2.城乡居民基本医疗保险制度
城乡居民基本医疗保险制度是在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上建立的。虽然名称合并，但是实际上仍然城市归城市，乡村归乡村。
（1）城镇居民基本医疗保险。
①参保范围。
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
②缴费来源方面。
城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
③待遇支付方面。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
④服务管理方面。
对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
（2）新型农村合作医疗制度。
①参保对象。
农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。
②财务模式和资金来源。
要坚持以收定支，收支平衡的原则，参保家庭要按时足额缴纳合作医疗经费，乡（镇）、村集体要给予资金扶持，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。在筹资标准方面，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。
③待遇支付。
农村合作医疗基金主要补助参加新农合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。
（二）命题思路
本考点十分重要，每年都有题目涉及这一考点。主要考核参保范围与保险待遇，这两点考生应当重点掌握。其他如制度模式、基金筹集以及特殊政策，特别是政府作为，也要有所了解。
（三）历年真题
1.根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，城乡居民医保基金政策范围内住院费用的支付比例保持在（ ）左右。（2020-55）
A.55％ B.65％ C.75％ D.85％
【答案解析】C。这是统一保障待遇的一种举措。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75％左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
2.根据《中华人民共和国社会保险法》，下列参加职工基本医疗保险人员的医疗费用中，由基本医疗保险基金支付的有（ ）。（2020-80）
A.因治疗工伤产生的医疗费用 B.在境外就医产生的医疗费用
C.符合基本医疗保险葛品目录的医疗费用 D.符合基本医疗保险诊疗项目的医疗费用
E.符合基本医疗保险医疗服务设施标准的医疗费用
【答案解析】CDE。工伤医疗费用由工伤保险基金支付，所以选项A错。境外就医不属于我国社会保险范畴，所以选项B错。
3.根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，城乡居民大病保险的资金来源为（ ）。（2019-56）
A.城乡居民基本医保基金 B.福利彩票公益金
C.城乡居民医疗救助基金 D.中央财政专项补助
【答案解析】A。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。所以正确答案选A。
4.残疾人张某，43岁，在一家工厂上班。其妻42岁，无业；其女19岁，在外打工；其子15岁，中学在读；其母65岁，无经济来源，与张某一起生活。张某一家生活困难，被认定为低收入家庭。根据《中华人民共和国社会保险法》，张某一家参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分可以享受政府补贴的家庭成员有（ ）。（2019-78）
A.张某本人 B.张某妻子 C.张某女儿 D.张某儿子
E.张某母亲
【答案解析】DE。《社会保险法》第二十五条规定：“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”所以正确答案选D、E。
5.根据《中华人民共和国社会保险法》，符合（ ）的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。（2018-77）
A.国家基本药物目录 B.基本公共卫生服务项目
C.基本医疗保险药品目录 D.基本医疗保险诊疗项目
E.基本医疗保险医疗服务设施标准
【答案解析】CDE。根据《社会保险法》第二十八条，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
（四）模拟试题
1.根据《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，下列具有城市户籍的人员中，属于城镇居民基本医疗保险参保对象的是（ ）。
A.国企干部王亮 B.外企员工赵迪 C.初中生王晓燕 D.公务员李刚
【答案解析】C。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。故本题选C。
2.关于新型农村合作医疗制度财务模式和资金来源，正确的说法有（ ）。
A.坚持以收定支，收支平衡的原则
B.坚持以支定收，收支平衡的原则
C.农民个人每年的缴费标准不应低于10元
D.地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定
E.地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由县级人民政府确定
【答案解析】ACD。要坚持以收定支，收支平衡的原则，参保家庭要按时足额缴纳合作医疗经费，乡（镇）、村集体要给予资金扶持，中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。在筹资标准方面，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，地方财政每年对参加新农合农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。故本题选A、C、D。
考点14-4 生育保险制度的法规与政策
（一）考点讲解
1.生育保险基金筹集
职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。
生育保险根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。生育保险费的提取比例最高不得超过工资总额的1％。
2.生育保险待遇
用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
生育医疗费用包括以下三项：（1）生育的医疗费用。具体包括女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费。超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担。（2）计划生育的医疗费用。（3）法律法规规定的其他项目费用。
职工有下列情形之一的，可以享受生育津贴：（1）女职工生育享受产假；（2）享受计划生育手术产假；（3）法律法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
需要特别说明的是，女职工的生育医疗费用和生育津贴，对于已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，则由用人单位支付。
（二）命题思路
本考点比较重要，几乎每年都有题目涉及这一考点。主要考核参保范围与保险待遇，这两点应当重点掌握。其他如制度模式、基金筹集以及特殊政策，特别是用人单位责任，也要有所了解。
（三）历年真题
1.根据《企业职工生育保险试行办法》，下列费用中，纳入生育保险基金支付范围的有（ ）。（2017-78）
A.接生费 B.生育住院费
C.产前检查费 D.哺乳期间骨折诊疗费
E.产假期间生育津贴
【答案解析】ABCE。女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。哺乳期间骨折的诊疗费不在此范围。
2.根据《企业职工生育保险试行办法》，下列选项关于生育保险的说法，正确的是（ ）。（2014-60）
A.职工个人不缴纳生育保险费
B.生育保险费用实行社会统筹和个人账户相结合
C.生育保险根据“企业为主、社会参与”的原则筹集资金
D.生育保险费的提取比例最高不得超过工资总额的2％
【答案解析】A。职工个人不缴纳生育保险费。所以选项B、C错。生育保险费的提取比例由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项费用确定，并可根据费用支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的1％。所以选项D错。
（四）模拟试题
1.小王的妻子已经怀孕了，小王对生育保险的规定还不熟悉，于是找人打听，他得到的答案有如下几条，其中正确的是（ ）。
A.生育保险由其所在单位缴纳，本人不需缴纳
B.生育保险的缴费数额不能超过工资总额1％
C.生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴
D.生育医疗费用包括计划生育的医疗费用在内
E.计划生育的手术产期不享受生育津贴
【答案解析】ABCD。生育保险由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。生育保险的缴费数额不得超过工资总额的1％。生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。生育医疗费用包括以下三项：（1）生育的医疗费用。具体包括女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费。超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担。（2）计划生育的医疗费用。（3）法律法规规定的其他项目费用。故本题选A、B、C、D。
2.女职工的生育医疗费用和生育津贴，对于已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，则由（ ）支付。
A.用人单位 B.县级政府
C.县级政府民政部门 D.自行
【答案解析】A。需要特别说明的是，女职工的生育医疗费用和生育津贴，对于已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，则由用人单位支付。故本题选A。