四、启迪与意义

1.深入病机，有维有守　临床上有许多疾病被称为“疑难怪病”，之所以认为“怪”，实为外在表象所蒙蔽。倘能拨云见日，秦鉴烛物，深究病机，自能洞悉五脏六腑之癥结，见怪不怪，否则总有“总为浮云能蔽日，长安不见使人愁”之虞。究其本质，全在病机的把握与探求。《医学源流论》：“深入病机，而天下无难治之症矣。”一语道破玄机。

本医案可谓既难又重且怪。喻嘉言之所以能胸有成竹，心有定见，有胆有识，有维有守，最终取得奇效，全在对病机的把握。谨守病机，守法守方而又适度变方，辨证论治、治病求本是其精髓所在。

2.体察物性，取象比类　为医者当深谙医理，体察物性，如此方可一隅三反，触类旁通。本案患者“肚大无伦，一夕痛叫，小肠突出脐外五寸，交纽各二寸半，如竹节壶顶状，茎物绞折长八九寸，明亮如灯笼”，肿胀痛具备，病情危急。喻嘉言体察物性，以格物致知之学分析道：“凡禽畜之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利而成肿满，以清肺为急，此义前人阐发不到。”从另一个角度阐发了中医肺为水上之源，清肺热、养肺阴、宣肺气，提壶揭盖治疗水道不利所致肿满的机制，也是本案治疗取效的关键所在。用药体现着“缘病已极中之极，唯单味多用，可以下行取效，故立方甚平，而奏功甚捷耳”的思想，对于危急重症，针对核心病机“单味多用”，方虽平而取效速是对其“格物致知”的最好回报。《论语·雍也》有言：“能近取譬，可谓仁之方也已。”诚哉斯言！

3.守法守方，不失人情　临床常见因患者治病心切见不能速效，便要易方更医者。倘若医者胸无定见，不识病机，曲顺人情，一有讪谤就改弦易辙，另辟蹊径，如此取效也难。(https://www.daowen.com)

从本案的诊疗过程可知，喻嘉言当时也曾面临患者将信将疑的处境，表现为“令制膏子药，频服，不听”，这为临床诊疗增加了难度。

中医有“病有六不治”“治病有五难”之说。该患者应属于“骄恣不论于理、轻身重财”两者之一，也是“自用意而不信臣”。对这类不遵医嘱的患者，医生是完全有理由找借口推辞的。但喻嘉言考虑到“余以知之素审，仍为治之”，既体现了大医的慈悲济世救人情怀，侧面反映出其成竹在胸，心有定见，对自己的医术充满信心。这是大医精诚、德艺双馨的境界。先贤李中梓尝读《内经》至《方盛衰论》，而殿之曰“不失人情”；近圣岳美中谓“治急性病要有胆识，治慢性病要有方有守”，此之谓也。

4.学以致用，探微索隐　中医学是致用之学，切不可将至效之学沦为空谈之术。张仲景“经络府俞，阴阳会通；玄冥幽微，变化难极。自非才高识妙，岂能探其理致哉”为舟楫宝筏；俞东扶《古今医案按》“读书与治病，时合时离；古法与今方，有因有革。善读书斯善治病，非读死书之谓也；用古法须用今方，非执板方之谓也”为金科玉律。

（《中国中医基础医学杂志》，2017年第23卷第1期）