从《尚论篇》谈对五苓散的再认识
广州中医药大学 叶柳忠 陈纪藩
广州中医药大学第一附属医院 钟玉霖
五苓散一向作为“太阳膀胱蓄水证”的主方而为广大临床医家称道，并被广泛地应用于各种具有小便不利、水液停蓄特点的病症治疗中。五苓散首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中第71条，全文共8次提到五苓散的证治。喻嘉言在其《尚论篇》中对涉及五苓散的条文进行了重新编排与注释，且多有独到见解。
喻氏首将“辨太阳病脉证并治中篇”的第74条与第71条放于“太阳病上篇”，归纳为“不解肌或误汗，病邪入里，用五苓散两解表里二法”。
原文第74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之，多服暖水，汗出愈。”
喻氏注曰：伤风证原有汗，以其有汗也，延至日久不行解肌之法，汗出虽多，徒伤津液，表终不解，转增烦渴，邪入于腑，饮水则吐者，名曰水逆，乃热邪挟积饮上逆，以故外水格而不入也。服五苓散后，频溉热汤，得汗则表里俱解。盖表者阳也，里之属腑者亦阳也，所以一举两得也。
原文第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，稍稍与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
喻氏注曰：不行解肌反发其汗，致津液内耗烦躁不眠，求救于水。若水入不解，脉转单浮，则无他变，而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝，何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解，势必衰其大半，所以邪既还表，其热亦微，兼以小便不利，证成消渴，则腑热全具，故不从单解而从双解也。凡饮水多而小便少者，谓之消渴，里热炽盛，何可复用桂枝之热？故导湿、滋干、清热，唯五苓有全功耳。(https://www.daowen.com)
其后又分别于《太阳病中篇》及《阳明病上篇》中再次论述太阳病或误汗、或误下而致热耗津伤内燥，水道不利的情况下运用五苓散以“两解表里之热”，并“润津、滋燥、导饮、荡热”。
从喻氏的观点来看，他认为五苓散证是围绕一个外感之邪误治失汗或误下—表里邪热结—结热伤津成燥—水津失布、小便不利的病机规律发展的。而这个证的成因有二：①太阳中风失汗或过汗，致太阳经腑同病而表里皆热，热邪影响膀胱水道气化而小便不利。热邪挟饮上逆而水逆，津伤成燥而消渴。②太阳病误下，使太阳证“渐传经”而“邪入阳明”，因脾胃属中焦传输之地，如《内经》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”阳明胃腑处于水液调节输布的重要地位，一旦津液的分布受邪热所扰不能顺利执行“下输膀胱”的功能，就会出现小便不利，或小便过利而大肠失润的紊乱情况。此外，五苓散的主治不但有水停，更存在热结及津伤的情况。
我们仔细分析五苓散条文就会发现小便的异常并不是张仲景反复强调的症状，文中各种症状出现频率依次是“消渴”或“消渴饮水”等7次，“烦躁”“烦”“躁烦”等4次，脉浮或浮数2次，小便不利1次，小便数大便硬1次，微热、汗出、水入即吐各1次。可见“渴”“烦躁”等热燥津伤的症状在五苓散证中要甚于单纯的“小便不利”，喻氏是这样看待这一点的，他于“太阳病中篇”注释原文第72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”中谈到：“脉浮数而烦与上同也，加之以渴，则津液为热耗而内燥，里证具矣。津液内耗，即非细故，宜用四苓以滋其内，而加桂以解其外。”明确指出病机中存在的津伤情况，而且认为五苓散是滋内燥、解外邪之剂。
那么既然有表里同病，水饮停聚且又有热燥津伤，其病位在何处呢？换句话说，五苓散证到底是不是“太阳蓄水证”？这是近代诸多医家争论的焦点。《伤寒论》原文并未提到“太阳蓄水”这一说法。其说肇始于成无己的“水饮内蓄，津液不行”的注释，至明清才逐渐成熟为“太阳蓄水证”的完整提法。观《伤寒论》可以知道，五苓散证的出现是在发汗或误汗后病情不解的情况下提出来的，其前第70条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”［《伤寒论·辨太阳病脉证并治（中）》］实际上是提出了发汗后出现伤阳与伤津的两种不同情况的证治。其后即于第71条指出：“大汗出，胃中干，烦躁不得眠……令胃气和则愈。若脉浮小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这是承前指出不当的发汗致“胃中干”形成热燥津伤的局面，可以“少少与饮之”以润其燥和其胃气，但如果仍兼表热而“脉浮”，同时影响水液的代谢分布较前严重，出现“小便不利，微热消渴”就要用五苓散来调节。至第74条更指出，当水饮停聚更甚，聚于胃脘不去，并与热相扰，使水入即吐，成为一种“水逆证”，其水液停聚的情况更加严重，也当用五苓散治疗。这种因误汗而影响小便不利的病机，曹颖甫的解释比较形象：“若脉浮，小便不利，微热消渴，则为大汗之后，浮阳张发于外，输尿管中水气被引，不得下行。”（《伤寒发微》）认为因发汗使得阳气外张于表，水液得不到阳气的推运与输化，不能化为尿液下行所致。而其他医家也认为全文未见到明确的下腹胀满、里急等水蓄下焦膀胱之表现，故并不支持“太阳膀胱蓄水”的观点。《伤寒论直解》的观点即认为是“脾不转输，水津不布”。至于后文的第158条、第241条、第386条则更是论述因误下及霍乱的直接原因影响中焦功能而导致水液代谢障碍的情况，所以笔者认为文中的“有表里证”当为太阳阳明同病，是阳明因邪扰而不行转输水液之功。喻嘉言在重新编排原文的时候已看到五苓散证中阳明功能障碍的一面，但他可能还是囿于“太阳腑证”的说法，反复强调“邪入于腑”“表里皆热”“腑热全具”等。实际上，在五苓散证的形成中，太阳膀胱的确受到了影响，但是这是间接的因脾胃中焦的水液输布失调而受扰所成，膀胱腑中并未成实。五苓散证是太阳阳明并病可明。
针对上述病机，喻嘉言指出了五苓散的“导湿、滋干、清热”三大功能，这与当代对五苓散利水剂的认识有较大的出入，但从五苓散的主方分析来看，喻氏的提法是有道理的。该方取泽泻一两一分为主药，猪苓、茯苓、白术各三分，桂枝两分为末，以白饮服方寸匕，并嘱咐“多饮暖水汗出愈”。可以看出方中泽泻分量独重是取其甘淡寒之性，于甘寒泻热的同时淡渗水湿，使热随小便而去，恰是针对热与水停的病机而立。取少量茯苓、猪苓、白术于健脾助运的同时利水燥湿兼施，更以辛甘温的桂枝既解肌疏表又振奋中焦兼温化水气、通利小便。另方后要求的“白饮服”“多饮暖水”也是治疗中不容忽视的重要一环，其用意是以白饮和胃生津液，并多饮暖水，借外来温暖之水气以振中焦，宣散弥留的饮邪，同时也补充燥伤之津液而不留后患。近代中医名家赵锡武说得好：“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾的功能，使脾阳振而吐泻止，而小便始利。非小便利而后吐泻方止。多饮暖水，是补充失去之津液。”实是深明五苓散之方意。
总之，五苓散证实际上是太阳病失治误治之下出现脾胃中焦功能障碍，水饮失布，同时又有邪热伤津的有表有里、有停水又有伤津的两相矛盾的局面。五苓散即是针对这样的病情确立的解表清热导饮、健脾行津滋燥的有效方剂。它绝不是单纯意义上的利水剂，只是它的临床效应以利尿为多见才导致了这种偏见。下面一则病例正能说明这一点：日本的今田屋章医师报道一病例因酒精性肝硬化合并糖尿病而致腹水，虽用螺内酯、呋塞米等仍无法解决口渴、多饮、腹水等问题，患者不遵医嘱，一次自服五苓散浸膏40 g而全身大汗，一夜而腹水及口渴全消，后坚持每日服用15 g五苓散，1年未见复发。随着对五苓散主治证的深入了解，我们才能在临床上灵活运用，真正体现辨证论治的中医精髓。
（《中医药研究》，2001年第17卷第6期）