理中汤在《寓意草》医案中的妙用

1.运转停积　“袁仲卿乃郎”案，患者入水为戏，溺水救出后少顷出现大热呻吟之状。众医皆投镇惊清热之剂，然两日仍昏迷不醒，头颈项软，气息衰绝，收效甚微。一医曰“鼻如烟煤，肺气已绝，纵有神丹，不可复活”。喻氏察其“脉止存蛛丝，过指全无”，坐静思良久，谓此乃惊风之症，其病因由入水外感冷湿之气，且内因所食之物皆滞胃中，加其前医误投金石寒凉之品，其性镇坠，不能鼓邪外出，反致深入脏腑，中焦脾虚脏寒，故神识昏昧。寒凉之品不能运化胃中积食，其所服前药皆不能透入胃口，转积转多，以致胸高三寸，“天地不运转，则一气停积，万物不生”。喻氏认为必以理中汤温阳气，理中焦，恢复脾胃之气之健运，运转前药，乾坤交泰，使邪有出路，积食得消，症状乃解。遂煎服理中汤，鼓前药外出，病情稍缓。又借仲景伤寒之说，以玄明粉开其大肠之燥结，再接送服生津之品以润其胃肠，一日乃苏。

2.升清降浊　“陆六息先生”案中患者平素体坚脉充，莅任以后忧劳成疾，“食饮减少，肌肉消瘦……口中时时嗳气”，喻氏察其脉，知病邪在阳明胃一经。阳经受病，邪本易趋，而时医不知辨病之所在，投六味地黄丸之属，乃滋补凝滞之药，于胃病大大不相宜，故出现“其候一日轻，一日重，缠绵三月，大为所苦”之状。人虽一胃，而有三脘之分。上脘清气居多，下脘浊气居多，《内经》曰：“浊气在上，则生䐜胀；清气在下，则生飧泄。”其升清降浊全赖中脘脾胃之健运，“脾宜升则健，胃宜降则和”。今中脘因饥饱劳候所伤，宜培中央脾土之气，若中脘土脏之气旺，“脾气散精，上归于肺”，水谷精微上升于肺，经肺运达皮毛，灌输百脉，“水精四布，五经并行”，水谷之浊气下达于大小肠，则胸中通畅，便溺自消。故喻氏立升清降浊之法，引理中汤一方温中健脾，脾胃中气健旺，则清阳得升，浊阴得降，数剂后先生之疾不久即愈。(https://www.daowen.com)

3.分理阴阳　“倪庆云病膈气十四日”案，患者出现“粒米不入咽，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝”之症，众医视之皆不能治。《金匮要略》曰：“病人噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”喻昌言其所吐黑水、臭水皆为胃肠之水，吐后则胃津匮乏，如用半夏反燥其胃，又其气将绝止存一丝，如用代赭则气立绝，命休矣。故应“先立分理阴阳之法，俾气易于降下，然后代赭得以建奇奏绩”。喻氏析其证谓阴乘阳位，阴阳逆乱，蛔滞膈间，俾其性喜钻窜上扰，有遇寒则动，得温则安之说，故必以理中干姜之辛辣以下转蛔虫，则上逆之气得以下转，故方用干姜而非煨姜。柯琴言“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”亦有此意。理中汤温中理气分理阴阳，各归其位，阴平阳秘，精神乃治，不仅具有温补中焦脾胃的功能，亦能温补手太阴肺。脾肺得温，阳气运化，津液敷布正常，数剂之后诸症悉减。再加用旋覆花一味煎调代赭石末二茶匙，其后又因触冷气、动怒而复呕，遂予前药立止，不日而愈。

4.温通上下　“袁聚东年二十岁”案，患者因生痞块，故日服化坚消痞之药，然渐至毛枯肉脱，面黑发卷，生气殆尽。喻昌视其块“自少腹至脐傍，分为三歧，皆坚硬如石，以手拊之，痛不可忍”。再察其“脉止两尺洪盛，余微细”。言此由前医不探其源而见块医块，峻猛之药攻致真气内乱，邪气得盛则病，然兼误用破血破气之药，致使少阴肾经之气不能转运而结为石块。中焦阳虚、痰饮上泛致使心中痞坚、逆气上冲心胸，故须先以补中之剂以通上下之气，后用大剂药以内收肾气、外散结聚之膀胱之气。喻氏遂先用理中汤少加附子成附子理中之剂，温阳健运中焦之枢纽以温通上下、消其结痞，再用桂、附一大剂再消其痞，其重附子、干姜以补火助土，温补肾阳以健脾助运，其效甚，乃三剂而愈，然后兼加调摄，肌肉复生，面转明润。喻氏曰：“肾气之收藏未固，膀胱之气化未旺。”兼加新婚房事所伤，其病复作也，故更用补肾之药助膀胱之气化，服数剂后而痊。