叶氏对辛润通络法的运用

叶氏运用辛润通络法首见于《临证指南医案》，从书中可得出其医案中用辛润通络之法有20多例，分别见于胁痛、胃痛、积聚、郁证、发黄病等篇。其中胁痛篇运用最多：23例胁痛病案，用辛润通络治法的就有8例，占了其三分之一。纵观其病，可总结其病因多为：郁怒伤络，或平素劳形奔驰，寒暄饥饱，或劳力太甚，伤及肝脾之络。总病机为：气血瘀滞，化燥伤阴。辨证要点为：病程日久，属慢性疾病；病根深伏，属于沉疴痼疾；症状都有痛证，或为胀痛，或刺痛，或痞积攻痛；都有化燥伤阴倾向，如口干舌燥、心悸、易饥等阴伤表现。

叶氏认为络病“络以辛为泄，辛散横行入络”“用辛理气而不破气；用滑润燥而不滋腻气机；用宣通而不拔苗助长。庶或有幸成耳”。因辛以开发郁结，宣通气血，羌、独、荆、防等俱非所宜，唯取辛味能宣络，以旋覆花汤为主方，常用药如当归须、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、郁金、延胡索、柏子仁、茜草、泽兰、旋覆花、香附、韭白汁、小茴香、肉桂、鹿角霜等。辛味体润之药相配伍，味辛性润，可走窜以行气活血而止痛，兼能养血补肝润燥，缓中泄邪，避免久病阴亏而防香燥伤阴之虞，从而达到既通络又不伤阴血的目的。

叶氏在用药配伍原则上，以“凉润辛补”和“柔温辛补”相配伍，大多是用旋覆花汤加减用药。其中旋覆花，味辛、苦、咸，性微温，归肺、肝、胃、脾、大肠经，善于通肝络而止痛；当归味辛、甘、性温润，归肝、脾、心经，善于补血活血，润燥止痛。二味配伍，符合“辛润通络”的用药原则。叶氏运用旋覆花汤灵活变通，不拘于古方，如在痰滞导致的咳嗽胁痛中，常在此方基础上加桃仁活血，薏苡仁、橘红、冬瓜仁理气化痰；肝气挟饮咳喘者加炒半夏降气平喘；营虚血痹导致胁痛者常加柏子仁养营、桃仁活血；肝郁胁痛积聚常加当归须、柏子仁、桃仁疏肝消癥；胃脘疼痛因营血痹阻者加红花、桃仁活血，橘红理气，柏子仁养营；因瘀血导致噎膈，症见胸胁痹痛引背，食下拒纳，或瘀阻的少腹癥积，常加桃仁活血、穞豆衣、柏子仁养营；失血后的瘀阻腹胀加麦芽消食和中，桃仁活血；肝阳上冒郁怒加柏子仁、炒桃仁调达宣畅；胞脉不利，月经先期或淋漓不断，脉弦或涩者以红花代茜草，加柏子仁、当归须、橘红。另常在归尾、橘红、桃仁、郁金、泽兰的基础上加生地、阿胶、柏子仁、麦冬、天冬等养阴润燥生津之品。

在医案中，如吐血病：“罗（十八），因左脉坚搏。两投柔剂和阳益阴，血未得止，而右胸似痞，左胁中刺痛，此少阳络脉经由之所。夫胆为清净之腑，阴柔滋养，未能宣通络中，是痛咳未罢。议以辛润宣畅通剂。”方药用桃仁、牡丹皮、当归须、柏子仁、泽兰、降香末，即辛润宣络方。张景岳曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”肝之经络布于胁下，胆附于肝，胆经循行于胁，故胁痛之责在于肝胆。叶氏指出：“议通少阳、阳明之络，通则不痛。”以辛润温通为主，柔润药物如柏子仁、泽兰等濡养血脉，顺肝之性以达温通阳气而散结，气行则血行，阳通血行则瘀血自化。诸药合用，通达络脉而不滞，濡润血络而不凝，故曰辛润通络之法，共奏通络化瘀之功。(https://www.daowen.com)

叶氏治疗胃脘痛也有他独特的见解，尤其注重络病的辨治。络病分为虚实两类，对于实证，他认为：“久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法。”“数年痛必入络，治在血中之气。”“病经数载，已入胃络，姑与辛通法。”用药常用当归、桃仁、桂枝、柏子仁、郁金、韭白根、蒲黄、五灵脂等。如血瘀入络，兼阳明虚馁，虚实夹杂，症见脘痛引及背胁，经年延绵，肩臂不举，脉小涩，治宜辛散通血络与润补同用，用归须鹿角方，即当归须、柏子仁、桃仁、桂枝、生鹿角及姜黄。

在腹痛病中，患者因郁勃伤及肝脾之络，导致血瘀留滞，症见小便自利，大便黑色，当脐中腹痛，15年渐发日甚，脉沉结涩，治应以辛通润血，用桃仁山甲方，即桃仁、桂枝、穿山甲、韭菜白，煎送阿魏丸3克。如脐旁紫黑，先厥后热，少腹痛如刀刮，二便皆涩，两足筋缩，有肠痈之虑，则用韭白两头尖方，即韭白、两头尖、小茴香、穿山甲、当归须。

华玉堂在《临证指南医案》诸痛篇的按语中说：“症之虚者，气馁不能充运，血衰不能滋荣，治当养气补血而兼寓通于补……若撮其大旨，则补泻寒温，唯用辛润宣通，不用酸寒敛涩以留邪。此已切中病情，然其独得之奇，尤在乎治络一法。盖久痛必入于络……此乃古人所未及详言，而先生独能剖析明辨。”可见叶氏运用辛润通络法治疗各种疼痛病证灵活巧妙，效果可见一斑，给临床辨证用药创制了新的思路与方法。