以络从“湿”治痹
痹证又称“痹症”“痹病”“风湿病”等，主要是素体亏虚，风寒湿热等外邪乘虚侵入关节、经络、气血、肌肉，导致气血运行不畅，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木，重者屈伸不利，甚至关节肿大灼热等为主要临床表现的病症。中医学经过几千年的发展进步，对于痹证的病因病机及论治已有深刻认识。早在《素问·痹论》就有“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”的论述。可见风、寒、湿三邪的侵入人体乃是痹证发病的病因。《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络失于疏故不通。”痹证的临床表现与现代医学中的全身性结缔组织病、类风湿关节炎、骨关节炎、感染性风湿病、代谢与内分泌疾病伴发的风湿性疾病相类似。由此可见，湿热骨痹在痹证中占有较大的比例，湿邪黏着，在致病的风、寒、暑、湿、燥、火这“六淫邪气”中，最怕湿邪。湿是最容易渗透的，湿邪从来不孤军奋战，总是要与别的邪气“捆绑”，是现代人的一大克星，是绝大多数疑难杂症和慢性病的源头或帮凶。
《临证指南医案》中记载了叶氏治疗痹证的医案共56例，体现了其独具一格的治痹思想，对后世产了较大的影响。总之，叶天士将其独特的温病辨证、奇经辨证、久痛入络理论等综合运用于痹证的辨证治疗，不拘一格，或分或合，各有侧重，为后人展示了其治痹思想的原则性和灵活性，值得我们进一步深入研究。关于治络之法，亦是叶天士的独特治疗方法之一。叶氏对络的认识，遵《内经》“经络皆统血”之旨，认为络病为血分疾病的一部分，提出了“安血络”的治法；同时还认为络病多为邪深隐伏之病证，提出了治肝络、胃络、肺络等。关于络病的治法，叶氏有两个基本关于络病的治疗法则：一为络实证，叶氏认为：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。久病当以缓攻，不致重损。”二为络虚证，叶氏提出“络虚则痛”“通补最宜”，用药当取“柔剂通药”，如络虚寒则用“柔温辛补”，络虚热则用“凉润辛补”。对临床更有指导意义的是叶天士将通络药物应用于具体病案中，形成了诸多的通络治法。人体不外气血，初病尚浅，病在气分，日子长久，诸邪必然入络，其中湿气攻入脾脏循行经络，顽固不堪。辨证骨痹，虚实两端。治法之中，风易驱，寒可散，热能清，唯湿难除，唯虚难补。《清代名医医案精华·叶天士医案》有述：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌起灰滞之色，面目疾黄色，显然湿热为痹。”可见风寒湿痹临床固多，湿热痹证亦复不少。虽然《金匮要略》有“经热则痹，络热则痿”之说，但是叶氏则提出“湿盛生热，生痰，渐有痿痹之状”，为何生热生痰便渐成痿？叶氏在《临证指南医案·吴案》“湿热”中指出“风湿化热，蒸于经络，周身痹痛，舌干咽燥，津液不得升降，营卫不肯宣通，怕延中痿”。可见叶天士对“湿邪”在痿痹证中的重视程度。
叶氏通络祛痹法机圆法活，特色鲜明，言简意赅，切中肯綮。以络从“湿”治邪痹典型的医案可见《临证指南医案·痹门·鲍案》辨述：“风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛，邪气触犯，不拘一处，数十年周痹之病。”叶氏处方：蜣螂，全蝎，地龙，炒穿山甲，露蜂房，川乌，麝香，乳香（上药研细末，以无灰酒煮黑大豆汁泛丸服之）。此治痹之方“重”取虫类，意在“飞者行，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”“搜剔经隧之瘀，莫如虫类”。病久邪深入经络骨髓，气血凝滞不行，痰湿瘀胶固，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达。原案谓：“古称周痹，且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”此言疾病有新久，故用药有缓急之规律。药取虫蚁入络者，盖久病入络，非草木之品可以济，必虫蚁搜逐以为功，虫蚁之性虽峻，合丸缓攻，为峻药缓用之意。全蝎色青入肝，搜络定风，地龙咸寒入脾肾，清湿热痹痛，穿山甲宣通经络，蜂房以毒攻毒，上四味皆搜风行络之品。经络流行受阻而致痛，则用麝香搜剔幽隐之邪，乳香定诸经之痛，并以酒性之阳，“宿邪宜缓攻”，合黑豆入肾滋阴，又制虫类药之烈性，合用煮汁泛丸力缓，不致伤正损痹，则痛痹可缓缓而愈，可谓匠心独运。(https://www.daowen.com)
叶氏通络祛痹法遵循经论但又不拘泥于经论，如《临证指南医案·痹·李案》中指出：“此卫阳单薄，三气易袭，先用阳明流畅气血方。”完全遵循了《素问·痹论》提出的“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”和《内经》强调的“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的痹证辨证。指出：“此卫阳单薄，三气易袭，先用阳明流畅气血方。”亦是宣通气分，分利络中湿邪为主。但在《临证指南医案·痹·汪案》指出：“医者但执风、寒、湿三邪合成为痹，不晓病随时变之理。羌、防、葛、根，再泄其阳，必致增剧矣。焉望痛缓，议用仲景木防己汤法。”亦是应用温清补利的合方，不但要化湿痰热结，还要兼补阳气虚弱。提出医者必须通晓“病随时变之理”，从络辨治痹证中，在施宣通清解之法的同时勿使伤阳。真可谓命之理微，医之理亦微；天下至变者病也，至精者医也。
叶氏通络祛痹法还有立意新颖的宣肺络祛湿调气之典案，如《临证指南医案·痹·某案》言：“舌白，目彩油光，腰痹痛，湿邪内蕴，尚未外达，必分利湿为主。”叶氏组方：杏仁、苏梗、木防己、厚朴、茯苓皮、天花粉、晚蚕沙、茵陈蒿，宣朝百脉的肺络，以求改善气血痹阻不通。另一某案，“病后过食肥腻，气滞热郁，口腻粘连，指节常有痹痛”。叶氏指出当从气分宣通方清，组方：苏梗、杏仁、瓜蒌皮、郁金、半夏、橘红，亦是根据肺主宣泄，因体内潮湿，气血运行不畅而进行施治。又如《临证指南医案·痹·吴案》曰：“风湿化热，蒸于经络，周身痹痛，舌咽燥不得升降，营卫不肯宣通，怕延中痿。”叶氏组方：生石膏、杏仁、川桂枝、薏苡仁、木防己。理法方药亦是如上。有文献报道叶氏的《临证指南医案》痹证篇用于宣肺络的中药杏仁达到19次之多，而具有除湿的中药薏苡仁、茯苓、木防己、海桐皮等出现频率也相当大。
从国内主要的文献期刊检索结果及书籍论著来看，关于吴门医派叶天士医家的可以说是非常浩瀚，更多的医者将叶氏的经验灵活地结合具体临床实践，都有所受益，并取得了一定实效。但是也认识到叶天士对中医学的贡献仍然未全面、系统地总结、挖掘，与对仲景经方理论的研究相比要薄弱得多。作为苏州吴门医派研究的工作者，不得不承认这方面不如其他学派传人研究得扎实和丰满，由此提示还需要进一步地努力哉！其中从不同的角度对痹证的整理和发掘论著、文献也是颇多，就总体而言，叶氏的论治思维、方药模式等都得到了一定的传承和发展。笔者以叶天士“久病入络，久痛入络”的络病理论为基础探讨吴门医派治疗痹证的“湿邪治病学说”特色。当下临床关于湿邪痹证的用药，多以除湿为佐使，而为君臣者少。故他邪既解，而湿留存，或伏着筋脉，或流注关节，候其时机。如邪再扰，遇寒从寒，遇热交结，遇湿则如胶得漆，以致其病反复发作，缠绵难愈。如湿邪留久，既可伤阳，又可阻滞气机，有碍气血周流，使气失之煦，血失之濡。当此之际，湿不除，则补难效。如病变部位长期失于温养，就会出现肌肉萎缩，关节变形，终成残疾。即可认为是“久病入络，久痛入络”的一种体现。辨证痹病之虚实，治法之中，风易驱，寒可散，热能清，唯湿难除，唯虚难补。由此提出治疗痹证，湿邪不除，非其他治的建议。对于经典的一些归纳整理愚见，定有不妥和错误之漏，是否妥当，敬请中医前辈及同道批评斧正。