辨证施治的治疗大法

1．濡养胃阴，温理胃阳，“养”“通”结合　叶氏对胃阳、胃阴的不足提出了不同治法。他以辛温通阳为旨，立足于“通”，以通为补，用药常引柔用刚，即胃阳受伤用温通之剂，然刚药畏其劫阴，须少济以柔药。常用药有人参、半夏、益智仁、茯苓、广陈皮、淡附子、淡干姜、荷叶（蒂）、高良姜、草果、红豆蔻、甘松、粳米、木瓜等。例如《临证指南医案·脾胃》叶氏治疗“某（三二），脉濡自汗，口淡无味，胃阳惫矣”。处方：人参、淡附子、淡干姜、茯苓、南枣。本条病机为胃阳不足，叶氏选用淡附子、淡干姜，避姜、附虽助阳但却劫阴之嫌，着力于“淡”字，微温胃阳，通过临床选药达到刚药柔用这一目的；人参补中，茯苓渗湿以助脾胃运化；南枣顾护中州。纵观全方，用药偏温热却不失柔惠，体现叶氏“温”“养”结合并重的思想。

对于胃阴虚，叶氏养胃阴的特点是贵在清、柔、润，并在一定程度上结合时令施治。他认为“胃为阳土，以阴为用，而阳土喜柔，偏恶刚燥”，并从《金匮要略》麦门冬汤化裁引申，以甘缓益胃中之阴。常用药有麦冬、火麻仁、生白芍、炙甘草、生扁豆、玉竹、川石斛、粳米、蔗浆、北沙参等。例如《临证指南医案·脾胃》叶氏治疗“王，数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，即有效验”。处方：麦冬一钱，火麻仁一钱半（炒），水炙小甘草五分，生白芍二钱，临服入青甘蔗汁一杯。本案叶氏立足通腑，下行胃气，但非用厚朴、枳实等味厚之品，而是根据“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，以甘润之法补胃阴，令胃本身的阴阳协和，以养为通，“养”“通”结合，使功能自复。

2．温运脾阳，敛养脾阴，运化为法　叶氏在治疗脾阳虚时，认为“脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非”“脾阳式微，不能运布气机，非温焉能宣达”。常用药有人参、生白术、附子、荜茇、半夏、茯苓、益智仁、干姜等，还常用半硫丸、附子理中汤。例如《临证指南医案·脾胃》叶氏治疗“周（四十），脉象滞涩，能食少运，便溏，当温通脾阳”。处方：生白术一钱半，茯苓三钱，益智仁一钱，淡附子一钱，干姜一钱，荜茇一钱。本条病机为脾阳不足失于运化，叶氏立法“温通脾阳”，并选用淡附子、干姜温复脾阳；生白术、茯苓健脾益气，以助脾阳通运；益智仁、荜茇温中散寒、暖脾止泻，共奏温理脾阳以助运化之功。(https://www.daowen.com)

而针对脾阴虚，叶氏认为“养中焦之营，甘以缓之”，脾阴损伤，或脾阴脾阳两损之候，往往迁延日久，难期速愈，此时用药，刚柔两难措手。叶氏认为此类病症应“择其不腻滞者调之”，选方常用当归建中汤。例如《临证指南医案·脾胃》叶氏治疗“宣（三五），痛而纳食稍安，病在脾络，因饥饿而得。当养中焦之营，甘以缓之，是其治法”。处方：当归建中汤。从本案可知，叶氏对于饮食不节而导致的脾之营阴损伤，脾络失荣，非用麦冬、沙参、石斛等滋腻之品峻补脾阴，而用当归建中汤，意在调和营卫，甘缓慢补，以敛养其营。

3．脾胃肝胆并重，善用泻肝　叶氏十分重视脾胃与肝、脾、心、肾四脏相互促进，相互制约的内在联系。他认为肝与脾胃的关系最为突出，主张“治脾胃必先制肝”。叶氏对由肝病引起的脾胃病证的治疗探讨详细，定有“平肝和胃”“泄木安土”等大法，常用乌梅、白芍、木瓜敛肝，桑叶、牡丹皮、钩藤清肝，黄连、川楝子泄肝，栀子、夏枯草泻肝。他还提出“肝病既久，脾胃必虚”“木横土衰，培中可效”等脾胃肝胆并重的治疗思路。例如《临证指南医案·肿胀·肝郁犯胃挟湿》叶氏治疗“夏，夏四月，脾胃主气，嗔怒怫郁，无不动肝，肝木侮土，而脾胃受伤，郁久气不转舒，聚而为热，乃壮火害气，宜乎减食䐜胀矣。当作木土之郁调治。桂、附助热，萸、地滋滞，郁热益深，是速增其病矣”。处方：钩藤、丹皮、黑山栀、川连、青皮子、紫厚朴、莱菔子、广皮白、薄荷梗。本条病机为嗔怒动肝，肝郁气滞，久而化为壮火，贼害脾胃生气，驯至䐜胀减食。叶氏本着“治脾胃必先制肝”之原则，药用川连、栀子、牡丹皮、钩藤清泄肝火为主，配合厚朴燥湿，莱菔子消积，青皮、广皮调气，薄荷解郁，组成泄木安土之方，合乎其论。

4．升降得宜，平调寒热、阴阳　脾胃互为表里，脏腑相连，湿土同气。阳旺之躯，湿邪多从阳化热，归于阳明，阳明阳土，易伤阴津，往往积热、化火；阴盛之体，湿邪多从阴化寒，聚于太阴，太阴阴土，每见寒凝、浊滞。《内经》认为“脾胃治中央，常以四时长四脏”，与其他脏腑功能活动密切相关。叶氏在继承前人经验的基础上，认为“夫脾胃为病，最详东垣”“脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾降胃，令其升降为要”，在调理脾胃的时候注重调整脏腑气机，使“脾气升而健，胃气降而和”。在寒热夹杂之证的辨证施治时，叶氏善于用热复以寒，用寒复以热，运用寒热并调，调整阴阳的法则，达到“理偏就和”的效果。